跟痛症分型手术的临床体会

跟痛症分型手术的临床体会

疼痛是临床上常见的疾病，通常发生在站立工人、运动员和中年和年轻患者。随着老社会的到来，这种疾病往往在近年来有所增加。对保守治疗无效的疼痛通常需要手术治疗，其手术治疗方法如下。作者自1989年起,对经保守治疗无效的病案根据临床诊断分型不同采取针对性手术方法治疗,取得了较好的效果,现总结报告如下。1数据和方法1.1不同年龄罪犯病情本组73例中,男36例,女37例,年龄最大73岁,最小25岁,平均45岁,病程最短3个月,最长12年,73例中单足50例,双足23例,共96足。以上病例均经保守治疗1个月以上症状未见减轻或加重。1.2征及x线片表现本组病例发病缓慢,多无明显急性外伤史,足跟部疼痛为主,以晨起时为著,稍活动后,疼痛可稍微缓解,但不可能消失,多伴有酸沉不适、肿胀麻木、活动受限、步履不便,部分病人踏及硬物时更为明显,膝跟撞击试验阳性(足跟底部抵于硬物上,从膝部向下垂直叩击试验)。通过复习跟痛症文献,依据症状、体征及X线片表现,我们将其分成4型。Ⅰ型(跖筋膜型):晨起后着地行走即感足跟部痛,稍走几步疼痛轻度缓解。疼痛性质为刺痛。大部分患者足跟局部无红肿,皮肤温度正常,压痛点局限于跟骨结节中央及跖筋膜附着处,其它部位无压痛。X线片大部分病人跟骨前结节有骨刺。Ⅱ型(骨内压增高型):休息痛,极少数活动时痛,活动量越大,疼痛越重。疼痛性为酸困痛。整个足跟部均有压痛。X线片大部分正常,极少部分有跟骨骨刺。Ⅲ型(跟腱滑囊炎型):常与过劳有关,如长途骑车过急,经常负重劳动,疼痛的部位于跟后。局部肿胀疼痛,压痛较明显,跟腱增厚。X线片示大部分病人跟骨后结节有跟骨骨刺。Ⅳ型(神经卡压型):跟骨内外侧痛。行走时疼痛,但不随行程增长而加重,疼痛性质为钝痛。跟骨内外侧有一局限性压痛点,而其它部位无压痛,可有感觉过敏及麻木,Tinel征阳性。X线片示大部分正常,少部分有跟骨骨刺。根据以上诊断,本组73例中Ⅰ型30例36足,Ⅱ型25例30足,Ⅲ型10例18足,Ⅲ型8例12足。1.3手术治疗1.3.1跟骨刺骨刺的制备行跟骨骨刺切除及跖筋膜起点处松解术。具体步骤:病人仰卧位,气囊止血带下进行,皮肤切口从舟状骨下缘向后延伸,沿跖侧皮肤与背侧皮肤分界处切长约3～4cm切口,切开皮肤、皮下组织,显露跟骨的跖面,分离出跟骨跖面的跖筋膜,全部切断跖筋膜,悉数切除跟骨前结节处不规则的骨刺,清除碎骨块,锉平跟骨的粗糙面,骨蜡充分止血。伤口依层缝合,敷料加压包扎。石膏托固定小腿于踝关节中立位4～6周。4～6周后去除石膏托改穿跟较高的鞋同时行踝足功能锻炼。1.3.2垂直钻孔固定仰卧位,跟骨外侧用龙胆紫标记定位,2排7孔上3下4,孔距约1cm,用1%利多卡因针局部浸润麻醉至骨膜,麻醉后用尖刀于定位处垂直刺破皮肤,刀口长约0.4cm,用手摇钻3.5钻头垂直刺入切口内钻孔,直至对侧骨皮质钻透后拔除钻头,然后用生理盐水注射液反复冲洗,可见脂肪滴及血液被冲出,至冲洗液澄清为止,伤口不缝合包扎。石膏托固定小腿于踝关节节中立位4～6周。4～6周后去除石膏托改穿跟较高的鞋跟行走。1.3.3跟骨后有结节作足跟部略呈弧形的后内侧切口,长约6～10cm,注意避免损伤跟部皮神经及内踝后血管及肌腱,显露跟骨后上结节,牵开跟腱,用电钻斜形切除跟骨后结节,注意避免损伤跟腱附着点,充分切除跟骨后结节及增生的骨刺,使跟腱前充分减压,锉平跟骨的粗糙面,骨蜡充分止血。术后厚敷料包扎,石膏托固定小腿于踝关节跖屈30度位4周,然后改踝关节中立位石膏托外固定2周。6周后去除石膏托改穿跟较高的鞋同时行踝足功能锻炼。1.3.4足部外侧神经束的切除依疼痛在内侧或外侧而松解或切断足底外侧神经第一支或跟骨内侧神经(来自胫后神经)。方法:于外踝与跟内结节之间,由外踝后上方至外踝前跟骨下方作一长5～6cm的弧形皮肤切口,在皮下组织中找出由腓肠神经发出的足部外侧神经第一支将其松解,严重时切断并切除1～2cm,缝合切口。在胫骨内缘与跟腱内缘之间从内踝之上方作一纵行切口,切开皮下组织与深筋膜,显露胫后动、静脉及胫后神经组成的血管神经束,在长屈肌、趾长屈肌之间,有跟骨内侧支,将其松解,严重时分离切断并切除2～3cm,缝合伤口。术后石膏托固定小腿于踝关节中立位4周,4周后去除石膏托改穿跟较高的鞋同时行踝足功能锻炼。2结果2.1般临床症状疗效临床治愈:患足跟疼痛、麻木等症状消失,局部压痛消失,功能活动恢复正常,随访6个月以上无复发。显效:疼痛、麻木等临床症状基本消失,局部压痛明显减轻,功能活动基本恢复正常,但劳累或天气变化时仍有轻微疼痛或麻木,可坚持一般工作。好转:自觉症状有所好转,疼痛、麻木减轻,功能障碍有所改善,劳累或天气变化时局部症状加重。无效:自觉症及功能障碍均无改善或加重。2.2治疗效果见表1。3讨论3.1跟骨骨折的改变跟痛症的病因、病理目前尚未完全清楚,目前比较肯定的有:(1)跟腱滑囊炎。包括跟腱炎、跟后滑囊炎、跟腱撕裂伤,其中以跟后滑囊炎最常见。(2)跖腱膜滑囊炎。包括跖腱膜炎、跟底脂肪垫挫伤、跟底滑囊炎、跖肌腱炎等,以跖腱膜炎最常见,其症状表现也最典型。其发病机制为跟腱及跖腱膜受到日积月累的牵拉,跟骨结节受到压迫刺激,引起跟腱、跖腱膜附着处的发炎反应而疼痛。(3)跟内高压症。一般认为,跟骨主要由海绵样骨松质构成,髓腔内静脉窦很大,且由于跟骨位于身体最低处,受重力影响,动脉注入容易,静脉血回流困难。其跟痛呈胀痛性质,与骨内压增高有关,多见于老年人,与老年人血管硬化,血流缓慢有关,可单侧或双侧疼痛,一般非手术疗效不佳。(4)神经卡压型。足底外侧神经第一支卡常在展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受压而引起跟痛,跟骨内侧神经(来自胫后神经)也容易受压而引起跟痛,趾展小肌之支配神经枝周围纤维化(外跖神经的一支)是导致跟痛的原因。(5)骨刺压迫。极少数病例与骨刺增生直接压迫有关。临床上,很多医师会以X线下的跟骨结节骨刺来断定足跟部位的疼痛,但事实上,骨刺只是足跟痛的少数原因之一,许多患者没有跟骨骨刺却也有明显的足跟痛。一般认为,骨质增生不是跟痛症的主要原因,局部无菌性炎症才是足跟痛的主要原因。3.2跟骨骨髓炎的治疗跟痛症往往是足跟部慢性劳损或退变所致,病因是多方面的,所以必须术前明确诊断分型,针对病因采取相应的治疗措施才能有最好的治疗效果。诊断跟痛症还必须排除跟骨骨髓炎、跟骨骨骺炎、骨结核、骨肿瘤等跟骨疾病,X线拍片及骨密度测量以及常规的生化检查是必要的。同时还必须排除骨盆或脊椎躯干的问题,例如脊柱侧弯、慢性关节损伤、长短脚、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病。3.3骨内压增发型足跖筋膜型及跟腱滑囊炎型通过切除跟骨结节、骨刺及增生的滑囊,切断跖筋膜,减低局部筋膜及肌腱的张力,重建足弓,改变应力,减轻局部无菌性炎症而达到止痛的目的。针对骨内压增高型足跟骨内高压症和跟骨内静脉瘀滞采取跟骨穿孔减压,重建骨内微循环而达到止痛的目的。神经卡压型则是由于解除了足底外侧神经第一支卡压或跟骨内侧神经支的卡压,从而解除跟痛。同时石膏托的固定对局部炎症的消退及功能重建也起了很重要的作用。本组病例总有效率88.54%,疗效明显,各种分型手术以跖筋膜型及神经卡压效果最好,跟腱滑囊炎稍差,估计与跟腱滑囊炎型患者手术创伤大,较其他型粘连严重,而跟腱活动度较大,功能要求较高有关。3.4血管不分离、术中两种类型的配合对于跖筋膜型、跟腱滑囊炎型及神经卡压型手术治疗,术口的选择很重要,要避开跟部重要的血管与神经,分层不分离,同时术中分离暴露要轻柔,切勿过度牵拉以免影响局部血运。因为跟部血运较其他部位少,皮肤血运代偿能力较其他部位差,局部皮肤坏死特别容易造成跟骨及跟腱外露。足部神经损伤,往往造成足部麻木,影响术口愈合及远期疗效。3.5术后石膏、鞋、前足我们发现,部分患者术后跟痛恢复欠佳除与术前未能明确分型有关外,也与术后康复治疗不力以及没有正确的穿鞋行走观念有一定关系。患者术后按医嘱积极功能锻炼,适度减轻体重,正确的穿鞋观念对足跟痛术后恢复与预防复发是非常重要的。一般患者术后石膏固定2～4周,6周后每天行踝足趾屈伸及少量负重行走,顺序渐进。同时要注意穿鞋要点:平底鞋令后足负重多,约占体重的60%,容易引起跟痛症;而鞋跟过高,比如超过7c