对社区社区卫生服务可持续发展的思考

对社区社区卫生服务可持续发展的思考

1调查方法和数据来源卫生服务是医疗服务的概念和运作模式。实施这一理念和模式的基本目标是：第一，明确并落实卫生服务的职能，尤其是防保功能。第二，我们可以“提供方便、经济、适合的医疗服务，合理分配病人”。第三，在此基础上，调整卫生服务体系的结构、功能和布局，提高效率，降低成本。本项目研究旨在结合国情和实情,研制促使这一服务理念和运作模式可持续发展的政策思路和方案。项目研究以“政策制定科学化程序”作为指导性研究方法,并以程序中的各个逻辑步骤为研究的技术路线,依据各步骤的技术要求和特定的研究问题,选用相应的研究、论证、资料收集和分析方法。研究分两期进行。首期研究(1997～1999年)在华东某地进行,研究以当地的一级医院为对象,分层随机抽取该地60%以上的市区地段医院和郊区乡镇卫生院,计市区街道(地段)医院56所(62%),郊区乡镇卫生院129所(70%)。调查内容包括一级医院的基本状况、医疗和各项防保服务的人力、物力与财力情况,院长对社区卫生服务功能界定等诸项研究思路所包含内容的接受与认可程度等。研究结果已在1999年发表。二期研究(1999～2001年)采用“最大差异抽样法”,系统调研了华东地区3省(市)的12县(市、区)、49乡镇、174村和9781户农户。调查对象包括:市(地)与县政府有关部门、市、(地)与县人大政协、市(地)县有关领导;市(地)与县医院、中医院、防疫站、妇保院(所)及其卫技人员、管理人员和领导;乡政府、乡政府领导,乡卫生院、乡卫生院领导、职工;村委会、村干部、村卫生室、村卫生人员和农户。同时,采用手工和CBMdise进行文献查阅,并用相同标准对挑选文献进行详尽分析,选取涉及我国社区卫生服务问题的文献共224篇。其中,国内文献查阅了1996～2000年《中华医院管理杂志》、《中国卫生经济》、《中国医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》、《中国初级卫生保健》与《中国卫生政策》等7种相关专业期刊。数据资料通过VisualFoxPro5.0建立数据库,用Spss9.0进行统计分析。课题组围绕“促使社区卫生服务可持续发展”课题的目标,进行了下列研究:首先,在明了国内外社区卫生服务基本状况基础上,界定社区卫生服务及其功能;其次,论证所界定的各项社区卫生服务功能在现实中被重视和提供的程度;第三,论证社区卫生服务提供者在承担和落实这些服务过程中出现的关键问题;第四,分析关键问题的根源和作用机制;第五,论证社区卫生服务提供者在承担和落实这些功能过程中,受到的观念和难点的制约;第六,建立并论证促使社区卫生服务可持续发展的政策思路及方案;第七,围绕政策思路,分别研制和论证促使社区卫生服务可持续发展的宏观、中观和微观的政策配套方案的内容和可行性。在此基础上,明确为了完善社区卫生服务,在体制和机制上所需的改革政策和可能的突破口,以研制相应的改革方案。本次发表的是研究中的一部分结果。2主要研究结果2.1社区基本公共服务经界定社区卫生服务功能主要有7项。这些功能包涵的工作基层医院目前程度不同地开展着。依各功能的主动程度依次如下排列:(1)社区常见病多发病诊治(73.7%);(2)社区慢性病防治(26.1%);(3)社区妇幼保健服务(26.1%);(4)社区传染病防治(17.0%);(5)社区公共卫生监督(16.3%);(6)社区卫生信息管理(15.2%);(7)社区脆弱人群保健(12.5%)。括号内的百分比是基层院长的赞同率。研究结果表明,此排列顺序与各功能的经济收益一致,与安排的人力投入一致。2.2关于市政当局可持续发展的重要问题、原因和机制，2.2.1社区服务功能的缺陷社区卫生服务可持续发展面临着下列关键问题:社区卫生服务机构盛行“以药养医、重医轻防、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻少收益”,社区卫生服务的各功能中除医疗外未见能落实到位,社区卫生服务的“便利和经济”特征难以体现,“防保多做多亏,单靠落实防保无法维持机构的生存发展”的观念在基层医院非常普遍、强烈。2.2.2社区矫正政策及法律的作用发挥不充分,缺少有效的社会医疗保险政策支持,造成社会服务发展面临广大环节。在其造成的“科学由于财政投入和医保政策的不到位,促使社区卫生服务机构不得不注重服务收费;同时服务收费标准的扭曲和社区卫生服务功能不明确,加上提供者缺乏把握居民需求,主动开拓市场的意识和能力,导致重医轻防和功能偏废,难以建立社区卫生服务的“便利和经济”优势;诱使社区居民选择高级别医疗机构的消费行为,加重了卫生资源浪费等问题,形成恶性循环。由此可能带来的后果是,社区卫生服务发展难以体现政策初衷,表现为流于形式,其可持续发展前景模糊。其中,财政投入不足和医保政策的不到位扮演了根源作用。由此建立了“社区卫生服务流于形式的作用机制模型”。2.2.3卫生服务的实践研究。据外部调研的内容课题组首先用调研所得的实际数据论证了关键问题的严重程度,并模拟验证了推论的问题根源和作用机制的现实性、科学性,详见课题组其它专题研究论文。二是通过意向调查,明确了各级各类卫生服务的组织者、提供者对问题、根源和作用机制的接受程度,得到了卫生服务提供者和组织者极高的认同;三是通过对国内相关文献的分析,证实了课题组提出的社区卫生服务难以可持续发展的机制,但国内研究缺乏系统论证。2.3社区居民收费的功能不健全(1)社区卫生服务的提供者普遍认为,政府对社区卫生工作投入不到位,社区卫生服务功能,尤其是防保相关的功能补偿不足,使得基层卫生机构在推行社区卫生服务时缺乏利益驱动机制,这是影响社区卫生服务工作可持续发展的“客观理由”。(2)社区卫生服务各功能补偿的多寡差异,使得基层卫生机构“以医养防、重医轻防、重有收益轻少收益”,社区卫生服务站更多地是作为医疗服务的延伸点。防保功能的难以切实落实是具有倾向性的表现;同时从服务方便的程度来看,远未能满足社区居民的需要。(3)与医疗功能相比,社区卫生服务其它功能收费项目范围和类型缺如或不合理,使得社区卫生服务的提供者存在着“除医疗外,其他工作多做多亏”的观念。(4)各级医院之间原有的双向转诊机制丧失,而各级医院之间收费标准差异不明显以及医保,病人个人自付差距小,病人在大小医院间选择就医时缺乏经济杠杆制约,致使社区卫生服务机构的病人量下降,次均医疗费用却节节升高。(5)从事社区卫生服务的专业人员素质和技术水平较低,这一方面是因为原有的资源配置方针是按级别配置人力资源,基层机构配置水平较低,另一方面与院内重医轻防导致在人员安排上的孰轻孰重,同时从事防保工作的人员继续教育机会相对较少有关。(6)围绕社区卫生服务的开展,卫生、医保、财政、物价、民政、公安、各级政府、街道、村委会和外来人口管理机构等部门之间还缺乏有效协调,各自职责不明。(7)社区居民健康投资意识不强,这一方面是健康知识的传播不够,另一方面是医疗机构根深蒂固的以医疗为中心的供方主导意识作怪,在提供的服务类型和质量上不尽人意。(8)基层医院这一潜在的社区卫生服务主体,对健康信息的重要性缺乏理解,同时也缺乏分析和利用健康信息把握服务市场的技能,对应用信息改进服务能带来的潜在经济利益心中无数,不知道如何应用信息来改进自己的服务和拓宽市场。(9)基层医院这一潜在的社区卫生服务主体,与大多医疗卫生机构一样,机构运作缺乏活力,效率较低。2.4尽快建立有效的政府引导作用机制,并从“防保优先”、“经济便利”到“小医小场社区卫生服务机构补偿之所以依旧遵循传统的模式,是由于长期以来政府财政投入的相对萎缩,物价部门未能按物价变动规律调整相应的医防服务收费项目和标准,再者目前实施中的城镇医疗保险方案未能深刻理解和把握社区卫生服务在有效控制医疗费用中的作用所致。因此,如果在目前的改革中,政府财政能够体现投入向基层、农村和防保倾斜,医疗卫生服务收费标准能够建立起与物价变动规律相符合的机制,以及医疗保险支付能重视和把握社区卫生服务的意义和作用,那么在可见的将来,社区卫生服务机构“以药养医、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻少收益”的行为就有可能从根源上得以缓解和消除。在此基础上,建立必要的行为规范和准则,以明确社区卫生服务的目的、目标、功能内容、管理、监控和奖惩机制,即在合理补偿基础上规范基层卫生机构的行为,杜绝基层医院在获得相应补偿后依然还有“以药养医、以医养防、重有偿轻无偿、重有收益轻少收益、重医轻防”的行为;同时需要让社区卫生服务机构认识到,社区卫生服务潜在市场十分广泛和巨大,这个市场包括从一级预防到三级预防的服务,只有把握和针对居民潜在需求来提供相应服务项目和改变服务方式,才能使居民甘愿支付相应的费用(经济便利),同时社区卫生服务机构才能获得可持续发展所需的收益,这样,“防保优先”、“经济便利”和“效率”的社区卫生服务政策理念也就能够得以体现,社区卫生服务的可持续发展前景将是明朗的。上述思路即构成了“促使社区卫生服务可持续发展的政策思路模型”。2.5促进卫生事业可持续发展的政策和策略2.5.1有利于落实社区服务功能(1)有利于社区卫生服务诸项功能的落实,特别是有利于防保功能的落实;(2)有利于体现“便利和经济”的社区服务特点;(3)有利于解决基层卫生机构组织的生存问题;(4)在技术上与社区卫生服务机构的功能定位相符。2.5.2社区矫正收费(1)明确投入渠道尤其是投入标准。如政府直接投入、卫生事业费转移支付、药品费提留考核发放、乡村一体化管理收入提留、医保或集资医疗对社区卫生服务的低费用奖励等。(2)增设典型的社区服务收费项目,确定可接受的收费标准。(3)运用经济杠杆使病人在三级和一级医院间的流向有序化。可通过拉开各级医院相同服务项目的收费标准,尤其是简单疾病诊治项目,建议差距为2.5:1;增加大中型医院就医的个人自付比例(一级、三级分别为17%、32%),增加患者在单位挂钩医院和居住地社区卫生服务中心就医的选择性。(4)明确社区各部门在发展社区卫生服务中的职责和分工。(5)明确社区卫生服务的目的目标、功能内容、管理、监控和奖惩机制。2.5.3微观概念和市场分析社区卫生服务理念和运作模式能否可持续发展,最终取决于基层卫生机构微观操作,其中观念转变和市场分析缺一不可。(1)我们必须树立的观念(2)第三,能保持社区服务的产业基础和条件坚信社区卫生服务的末开发市场是巨大的;社区卫生服务机构参与竞争已有市场的基本手段是“便利、快捷、经济、态度、信誉”;如果将预防理解为1～3级预防,防保功