不同阻断方法对预防picc置管时颈部异位的影响

不同阻断方法对预防picc置管时颈部异位的影响

将中央静脉导管（picc）保留给护士操作的中心静脉导管是目前唯一可由护士操作的中央静脉导管。该技术支持能有效减少重复静脉穿刺和化疗药物或高渗液体对血管的刺激。操作安全、轻松。是目前最安全的中心静脉输液工具之一。PICC为深静脉置管,其导管尖端异位率可高达34.2%,且置管过程中可因操作者的原因及患者的体质、病情、自身血管状况等因素导致导管异位入颈部静脉。而导管异位入颈部静脉后若不及时正位可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症。目前国内外对于PICC颈部异位并无有效的预防方法,主要是借助数字化胃肠X光机、放疗模拟定位机、二维及彩色多普勒超声等仪器透视下穿刺,这些方法不仅对患者及操作者有辐射,而且增加了患者的经济负担。本研究观察3种不同阻断颈部静脉的方法对预防PICC置管过程中发生颈部异位的作用,从而找出预防导管颈部异位的行之有效的方法,现将研究结果报告如下。1对象和方法1.1随机方式及随机数字的选择选择2011年1月至2012年3月在我院肿瘤科拟行PICC置管患者480例。纳入标准:恶性肿瘤需周期性输注化疗药物,经上肢浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺者。排除标准:颈部疾病者及意识不清无法配合者。采用简单随机化分组法,将符合条件的480例患者顺序编号,从随机数字表中任意一个数开始,沿同一方向顺序获取每例患者对应的随机数字,将随机数字由小到大排序,前160例分到A组,中160例分到B组,后160例分到C组。3组患者在年龄、身高、体重、性别、诊断及穿刺静脉选择等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具体见表1。1.2方法1.2.1设置管步骤1.2.2中断颈部静脉的方法1.2.3picc立地条件观察并记录3组首次穿刺成功例数及异位率。置管结束后行胸部正位X线摄片,观察并记录PICC尖端位置。当导管尖端位于第3前肋间水平,即上腔静脉中下1/3处时,为PICC位置正常;当PICC尖端位于颈内静脉或颈外静脉时记作颈部静脉异位;当PICC尖端位于腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉或心房等其他部位时记作其他异位。1.2.4统计方法采用SPSS18.0统计软件进行分析。采用R×C表资料的χ2检验,a值取0.05作为检验水准。2结果3讨论3.1腹前外侧壁静脉的合成在PICC操作过程中,阻止导管异位于颈部静脉的关键在于熟练掌握导管置入过程中各静脉汇合的解剖位置。上腔静脉收集范围包括头颈、上肢、胸部(除心脏)、脐以上腹前外侧壁的静脉血,其由左、右头臂静脉合成。PICC穿刺部位无论是贵要静脉、肘正中静脉还是头静脉,都将经锁骨下静脉入头臂静脉。颈外静脉在锁骨中段汇入锁骨下静脉(部分汇入颈内静脉或静脉角),颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉(部分颈内静脉在近胸锁关节处直接汇入锁骨下静脉),左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉。在PICC进入头臂静脉前需要在盲插的情况下经过多个静脉汇合的开口,由于存在个体解剖学上的差异,故发生导管异位难以绝对避免。3.2静脉导管容易认同部位本研究结果显示,C组总异位率及颈部静脉异位率均最低,B组居中,A组最高,说明在预防颈部静脉异位中,采用按压器按压及指压法明显优于传统偏头法。分析原因如下。①传统偏头法采用将下颌贴近穿刺侧肩部的方法来阻止导管进入颈静脉,旨在使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间形成一锐角,从而阻止导管进入颈静脉,虽然在置管前已经为患者做过详细的讲解与指导,但是不同患者的理解力和合作程度均有区别,加之患者此时心理处于紧张状态,可能出现肌肉僵硬,血管平滑肌痉挛等情况,增加了置管难度,导致导管容易异位。②指压法和按压器法是在分析了颈部静脉的解剖走行和体表定位后,根据颈外静脉在体表定位为下颌角与锁骨中点连线,故与锁骨交点在锁骨中点;颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节后方汇入头臂静脉,它的体表定位是胸锁关节处。这两个定位点基本是固定的,在锁骨上缘内1/2段用力向下按压锁骨上窝,不需患者做转头配合便可使颈部静脉受压变瘪,从而阻断了PICC导管进入颈部静脉的通路,使其顺利进入上腔静脉,完成置管。总的异位率中,A、B组,B、C组间差异无统计学意义,表明指压法和按压器法只在防止颈部静脉异位中有肯定的作用,对于其他类型的异位无明显效果,A、C组的差异主要是由于颈部异位率的差异所引起。在颈部静脉异位率两两比较中,指压法和按压器法的差异也有统计学意义。因为这两种方法虽然阻断颈部静脉的原理相似,但采用按压器法时,按压所用的压板类似于一个横着的手指,用于放置在锁骨上窝压闭颈部静脉入口,较之手指按压,明显改善了指压法用力不均且不能连续发力的缺点,避免了由于助手手指酸累、疼痛,用力不均造成的颈部异位。所以按压器在防止颈部静脉异位方面效果明显,优于指压法。3.3给患者带来不良反应在PICC置管实际操作过程中,采用偏头法预防颈部静脉异位时需要患者努力配合,使下颌尽量靠近肩部,全程操作时间久,且防止异位效果差,如遇易造成异位的患者又需反复调整,给患者带来严重不适,增加其心理负担。指压法和按压器法操作时间短,操作过程中患者脉搏、呼吸平稳,按压过程中局部皮肤轻微发红,自诉有酸痛感,无其他不适,按压后局部皮肤色泽很快恢复正常,且不会压迫到颈动脉窦,避免了对患者造成危害。较之指压法,按压器更易于操作,力度更易把握,按压时间也较指压法缩短,仅需3~5s即可通过血管分叉处,与皮肤接触的下半部分材料为聚氨脂,硬度适宜,不会造成患者的明显不适。助手感觉按压器的使用方法更易掌握,操作便捷、省力。(1)配方二:小鼠锁骨上颈静脉犯罪德国贝朗公司生产的375型PICC、一次性穿刺包、一次性正压接头、无菌手套、20ml注射器、3M敷料贴膜、皮肤消毒剂、无菌肝素盐水、皮尺及锁骨上颈静脉按压器(由宋敏护士长发明,已获国家专利)。(2)获得认证证书操作者固定,具备主管护师职称,接受过正规的PICC培训,并具有PICC认证证书,以往已进行过PICC操作1000例以上。助手固定,经过严格培训,熟悉指压法和按压器使用的方法及要点,操作规范,长期配合PICC操作全过程。(3)b点与b点的测量为了方便记录指标,本研究中定义的测量点及测量方法如下:①穿刺点:记作a点。②颈外静脉与锁骨交点的体表定位:颈外静脉在体表定位为下颌角与锁骨中点连线,故交点在锁骨中点,记作b点。③锁骨下静脉入头臂静脉的体表定位:锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节后方汇入头臂静脉,它的体表定位是胸锁关节,记作c点。④患者取平卧位,手臂外展90°,从a点紧贴皮肤量至同侧b点记下长度Lab,再测量至同侧c点记下长度Lac。⑤PICC置管到出现颈外静脉的体外测量长度即为Lab,出现颈内静脉即入头臂静脉的体外测量长度即为Lac。(4)静脉穿刺辅助方法向患者及家属告知置管的必要性、实施过程要点及可能产生的并发症,签署知情同意书。准备用物。患者上臂外展90°,选择静脉(贵要静脉、肘正中静脉或头静脉),首选贵要静脉,测量导管预测长度及Lab、Lac,在严格无菌操作下进行局部消毒、铺巾,静脉穿刺,见回血后降低穿刺角度,使针尖位于静脉横切面的中心继续送入2mm,然后单独送管鞘0.5~1.0cm,松开止血带,撤出针芯,轻柔、匀速地送入导管,当送至Lab时,分别采用A、B、C3组的阻断颈部静脉的方法,继续匀速送入导管至预测长度,撤出支撑导丝和插管鞘,抽回血,以生理盐水脉冲式冲洗管腔,肝素盐水正压封管,连接正压接头,固定,拍摄胸部X线片,确定导管尖端位置。在此过程中记录相应指标。(1)匀速政气传统穿刺侧留置管当PICC送至Lab时,按传统的偏头法嘱患者头转向穿刺侧,使下颌尽量靠近肩部,操作者匀速送入导管,当插入体内长度显示大于Lac时,让患者摆正头部即可,操作者继续匀速送入导管至预测长度。(2)他四指力量下造成置管至Lab时,操作助手站于患者头侧,将一只手拇指向上,集其他四指力量于患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1/2处下压,用力按压至最底部,操作者匀速送入导管,当插入体内长度显示大于Lac时,助手停止按压并松手,操作者继续匀速送入导管至预测长度。(3)首次穿刺成功例数置管至Lab时,操作助手站于患者头侧,手持锁骨上颈静脉按压器(以下简称按压器,图1)手柄部在患者同侧锁骨上