妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的识别和处理

·糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足，引起酮体生成增多，水、电解质紊乱和酸碱失衡，出现以高血糖、高血酮、严重脱水和代谢性酸中毒为主要临床表现的综合征。及时可导致孕产妇昏迷、呼吸循环衰竭甚至危及生命的严重后果。·妊娠期DKA发生率为0.5%～3%[1-2],近年来随着对妊娠合并糖尿病的规范诊治和管理，孕期DKA发生率明显降低。(一)妊娠合并DKA的高危因素1.妊娠期代谢变化·妊娠本身就是DKA独立的高危因素。妊娠期间胎盘分泌胎盘泌乳素等多种胰岛素拮抗激素，同时催乳素、糖皮质激素等胰岛素拮抗激素也显著增加，使胰岛素与特异性受体结合能力下降，体内葡萄糖有效利用率降低、脂肪分解作用增强、酮体产生增多，增加DKA发生概率。·胰岛素抵抗会随孕周延长逐渐加强，妊娠期DKA中，约78%～91%发生在妊娠中晚期[3]。能力较非妊娠期明显增强，长时间空腹易出现低血糖，导致脂肪增加，呈过度通气表现，存在相对呼吸性碱中毒，使机体酸碱缓冲系统代偿能力下降。当机体处于过酸状态时，酸碱缓冲能力严2.存在DKA发生诱因·任何引起和加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为妊娠合并DKA的诱因。极少数患者可无任何诱因，而以DKA为糖尿病首发症状。(1)不规范产前检查导致糖尿病漏诊：GDM患者常无自觉数患者空腹血糖正常。如孕期未行口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)或其他血糖相关检查，仅依据空腹血糖结果判断，容易造成漏诊。漏诊孕妇发生DKA时，易被医务人员忽视，治疗不及时导致病情发展严重。很多妊娠期DKA发生后，其糖尿病才被诊断。(2)治疗不规范：经饮食和运动治疗血糖仍不达标者，首先推荐使用胰岛素控制血糖。如患者随意减少或中止胰岛素治疗，造成胰岛素相对或绝重要的诱发因素[4]。近年来部分采用胰岛素泵治疗的妊娠合并糖尿病患者在治疗过程中由于泵功能失常而发生DKA也应值得注意。(3)胃肠功能紊乱：妊娠剧吐或其他消化道疾病导致患者呕吐、腹泻、食欲不振等，引起糖尿病患者脱水、离子紊乱和酸碱平衡异常，易使糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者加重病情，快速诱发DKA。(4)应激状态：·分娩时宫缩疼痛、精神紧张，剖宫产麻醉及手术刺激等，使糖尿病孕妇处于应激状态，交感神经兴奋性的加强与儿茶酚胺释放的增多，抑制了胰岛素分泌并促进胰高血糖素分泌，使血糖波动加大，加上饮食失调及·感染是另一个常见应激因素，感染性疾病使机体代谢增强，胰岛素需要量增加。而感染和发热又使胰岛素拮抗激素分泌增多，使血糖代谢紊乱糖利用、降低糖原合酶活性，升高血糖[6]。盐酸利托君为高选择性β2受体激动剂，同时也激动β1受体，可激活肌肉和肝脏中磷酸化酶，促进肌糖原酵解及肝糖原分解，使血糖升高[7]。3.糖尿病类型：妊娠合并1型糖尿病较妊娠合并2型糖尿病更易发生DKA。约69%的妊娠期DKA见于1型糖尿病患者，2型糖尿病合并妊娠和GDM相对少见[8]。1型糖尿病因胰岛β细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，更倾向于出现(二)妊娠合并DKA的临床表现及体征口渴，多饮、多尿、乏力及食欲减退等症状，随着病加重，逐步出现纳差、恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃肠道功能紊(三)实验室检查及诊断标准状态，往往妊娠期血糖达到11.1mmol/L甚至更低时即可发生酮症酸中毒[11],因此血糖水平并不能作为评判DKA严重程度的指标。2.血和尿酮体阳性：血、尿酮体阳性，血β-羟丁酸升高(>0.6mmol/L),血酮体定量一般在5mmol/L以上有诊断意义。4.其他实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、氯、钙、镁及磷等均有不同程度降低。严重脱水及酸中毒情况下，血钾可正常或偏高；严重者并发肾功能不全可出现尿素氮、肌酐增高、天门冬氨升高。心电图检查有助于了解心脏情况及电解质紊乱。(或)碳酸氢根<15mmol/L可诊断为DKA。2018年中华医学会糖尿病分轻度中度重度血pH值阴离子间隙(mmol/L)精神状态清醒(一)一般处理有助于血糖降低和酮体清除。补液速度应先快后慢，第1小时输生理盐水，速·补液治疗是否奏效，需根据血压、出入量、临床表现和实验室指标衡量。心肾功能不全者，补液过程中需监测血浆渗透压，并对患者心肾功能和神经系统状况进行定时评估以防止补液过多。当患者血糖≤11.1mmol/L时，以5%葡萄糖或葡萄糖盐水加胰岛素(葡萄糖：胰岛素=4g:1IU)代替生理盐水继续静·Goguen等[13]对DKA患者分别使用低渗、等渗及治疗的随机对照研究结果显示，合理使用等渗溶液更易于恢复血容量，减少脑水肿发生。目前大部分指南和专家共识均推荐0.9%氯化钠溶液。·2018年加拿大糖尿病临床实践指南专家委员会提出，由于高血糖导致细胞内液向细胞外液转移，常常导致假性低钠血症，当血糖浓度超过5.6mmol/L时，血糖浓度每增加5.6mmol/L,实际血钠的氯化钠溶液，如果血钠浓度高于1mmol昏迷或意识障碍等症状加重，应考虑脑水肿可能，磁共振成像检2.胰岛素治疗·大剂量胰岛素可导致迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症以及脑水肿，因此各国指南均推荐小剂量胰岛素静脉持续使用方案。重度DKA患者先给予常规胰岛素0.11U/kg在5～10min内快速静脉推注，随后持续静脉滴注0.1IU/kg/h胰岛素。·从使用胰岛素开始每1～2h监测血糖、血酮及尿常规，治疗目标需达到血酮下降速度每小时0.5mmol/L、血糖平均mmol未达标准者，增加胰岛素速率1IU/h直到血糖下降理想。·当血糖至低于11.1mmol/L,调整胰岛素至0.02～0.051U/(kg·h),改用5%葡萄糖溶液直到酸中毒纠正以避免低血糖，维持目标血糖8.3～11.1mmol/L。·对于轻或中度DKA患者，皮下注射快速胰岛素同样安全有效，也可以用来替代静脉注射常规胰岛素。·首先使用0.2～0.3IU/kg皮下快速胰岛素注射，后予每1～2h皮下注射0.1～0.2IU/kg,在血糖下降理想的情况下，胰岛素剂量可每1h减少·决定停止静脉滴注前1h进行皮下短效胰岛素的注射[13]。对于非血糖升高型DKA患者其处理原则与普通DKA患者唯一不同的是在用生理盐水补液同时，早期使用葡萄糖溶液加胰岛素治疗[15]。3.补钾治疗·DKA时由于细胞内钾离子转移到细胞外，治疗前患者血钾可正常，甚至轻～中度升高。补液及胰岛素治疗后，钾离子转移到细胞内使血钾明显降低，严重低钾可导致呼吸抑制或心脏骤停。血钾低于5.2mmol/L时即应静脉补钾，一般为每升液体中加氯化钾1.5～3.0g,保证血钾在正常水平。·补钾时尿量应达到每小时40ml以上。血钾低于3.mmol速度为0.75～1.5g/h,浓度为20～40mmol/L,当血钾升至3.5mmol/L后，再开始胰岛素治·血钾达5.2mmol/L和(或)每小时尿量少于30ml时应停止补钾[16]。治疗期间密切观察血钾、心电图及尿量，以防止高血钾或低血钾的发生。DKA纠正后能进食者，可改为口服补钾，3~ml/h速度静滴，每小时测定1次pH值，至pH≥7.2或二氧化碳结合力>5.去除诱因及治疗并发症·治疗初期需每小时检查一次尿糖、尿酮体、血糖及电解质和血气分析等生化指标，确保治疗措施得当。病情缓解标准：血糖<11.1mmol/L,血清酮体<0.3mmol/L,血pH值>7.3,血清HCO3-≥15mmol/L,阴离子间隙≤12mmol/L。不能完全依靠尿酮值来确定DKA缓解，尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。·如果治疗过程中未达到目标值，则需要检查静脉通道通畅性，重新核实胰岛素治疗和补液治疗速度，再次排查是否伴随其他病理性原因，重新评估体液状态，调整胰溶液500ml/h,之后改为补钾速度0.75~15g/h,浓度为20~40mmol/L低于10%250-500ml250-500ml皮下注射替代静脉注射(二)产科处理得到纠正的酸中毒有引起胎儿畸形可能，建议在酸中毒纠正后终·胎心监护多出现变异减少或消失、加速消失或晚期减速等胎儿窘迫表现，随着母体酸中毒好转胎心可恢复正常，另外在DKA未纠正时终止妊娠可加重母体DKA病情，因此不主张以胎儿窘迫立即终止妊娠，应等到母体DKA纠正后再依据胎儿情况决定终止妊娠时机，原则上建议37周后适时终止妊娠[18]。·但当酸中毒不能及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持存在，则需及时终止妊娠。DKA不