连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理

连续性肾脏替代治疗（CRRT）的基本原理1精选课件CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史

CRRT的不同模式CRRT适应症CRRT循环和处方2精选课件CRRT

的历史：连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图CAVH的临床应用实例。

这是第一例应用CAVH治疗的病人（1979年11月在意大利维琴察市的

SanBortolo

医院）BellomoR,RoncoC.NomenclatureforCRRTInCriticalCareNeprology3精选课件一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

4精选课件CRRT的历史:

CAVH局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人常致血凝RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

5精选课件1987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwarmerAK10BloodpumpHemochronReplacementsol.6精选课件CRRT

的历史

九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到发展。Prisma:firstintergratedequipmentspeciallydesignedforCRRT.7精选课件工业-人造CRRT机

CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus8精选课件溶质清除的相关概念Diffusionisdefinedasthemovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Whenasolutionismoving,thesolutesdissolvedinitwillmovealong,aprocessreferredtoasconvention.DiffusionConvectionCVVHD,CVVHDFCVVH,CVVHDF弥散对流9精选课件CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.200210精选课件SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。入口回收出口11精选课件CVVH

连续性静脉-静脉血液滤过超滤通过前滤过（前稀释）或后滤过（后稀释）部分或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流清除溶质（小分子和较大分子）。入口回收出口置换12精选课件CVVHD

连续性静脉-静脉血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散清除溶质（小分子）。S入口返回出口透析液13精选课件CVVHDF

连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散清除溶质。S入口返回出口透析液置换14精选课件技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无短长长长滤出量

L/day2.40-424-96024-48置换液L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制二者均有弥散对流弥散二者均有尿素清除率

L/day1243-5724-9631.243-86持续时间

(小时)>243-4>24>24>24透析液流量ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD

间歇性血液透析

MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.200515精选课件尿素清除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4mls/kg/min置换液/透析液

=2l/1.73m2/hrMaxvoldetal,CritCareMed,2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p=NS16精选课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-

、

IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除17精选课件StradinsV.etal.EuropeanPediatricPeritonealDialysisWorkingGroup.RenalreplacementtherapyforARFinchildren:Europeanguidelines.PediatrNephrol2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH连续性静－静脉血液滤过，CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过类型腹膜透析抗凝剂低血压时使用

容积控制效率

复杂性

间歇性血液透析

18精选课件FlynnJT.ChoiceofdialysismodalityformanagementofpediatricARF.PediatrNephrol2002儿科急性肾衰推荐使用的模式选择透析目的血液动力学状态

模式

19精选课件CRRT适应症

急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-

、IL-1、

IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除20精选课件在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外清除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病21精选课件尿素循环缺陷22精选课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-

、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除23精选课件败血症患者应用CRRT清除细胞因子败血症时，CRRT可通过对前炎症因子如TNF-

、IL1

和

IL6等的非特异清除（以对流和吸附方式），下调过度的炎症反应。AnnaneDetal.SepticShockLancet200524精选课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗

少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症暴发性脓毒症患者：清除如TNF-

、

IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的清除25精选课件肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephrol.199026精选课件CRRT循环血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂27精选课件血管通路CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉

(tipinlowerendofIVC)颈内静脉和锁骨下静脉(tipatSVC/Ratrialjunction)28精选课件患者

导管大小

插入位置

新生儿

3.5-5Fr UAC

5.0-8.5Fr UVC 5Fr单腔

x2 股静脉

/UVC 6.5Fr双腔

股静脉

/UVC5-15kg 8Fr双腔

股静脉/锁骨下/IJ16-30kg 9Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ>30kg 11.5Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ血管通路29精选课件滤过器30精选课件滤过器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvol(ml)151143*90*107*总血液循环31精选课件循环体积总体外体积(ECV)应不

>患者血液体积的10%(

即

<8ml/kg)如果

>10%ECV,bloodprime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime

32精选课件血流量血流量：4-5ml/kg/min对血浆CRRT机：

最小血流量：

40ml/min最大血流量：

180ml/min33精选课件置换液34精选课件置换液和透析液置换液举例35精选课件置换液采用前滤过（前稀释法）或后滤过（后稀释法）常用置换率:30-50ml/kg/小时或

2,000ml/1.73m2/小时

(最小

100ml/小时;最大

2000ml/小时)36精选课件

CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验结论：

最小UF至少应达到35ml/kg/h

(2000ml/1.73m2/h

适用于儿童)RoncoetalLancet2000;351:26-3037精选课件透析液

(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用常用率

2,000ml/1.73m2/hr(最小：

500ml/hr；

最大：

2,500ml/hr)38精选课件CRRT机39精选课件CRRT机：

AdaptivemachineryAdapteddevicesusingbloodpumpwithairleakdetectorfromHDmachineandvolumetricIVpumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF的错误errorad高达30%40精选课件工业-人造CRRT机CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus41精选课件D’LntiniVetal.RenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordTextbookofClinicalNephrology3rdedn.200542精选课件抗凝剂肝素低分子量肝素局部枸橼酸盐抗凝剂无抗凝剂

(血小板<50000,anINR>2,和APTT>60秒,activebleeding)43精选课件抗凝剂：

肝素负荷量

10-20U/kg维持量5-20U/kg/小时保持活化凝血时间在

170-220秒Hemochron44精选课件局部枸橼酸盐抗凝剂局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠通过另一中心管道输入氯化钙Excellentfilterpatencyrates低钙血症和代谢性碱中毒的风险SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.Notethatcalciumchloriderequiresinfusioni