腹泻诊治课件

腹泻的中西医诊断与治疗独山县中医院蒙兴莲二0一0年八月二十六日

1腹泻的中西医诊断与治疗独山县中医院1概念粪质稀，水份＞80%（必备）粪重＞200克/日（必备）病理性成分（肉眼、镜下）（非必备）便次＞2次/日（非必备）2概念2分类病因发病机制有无粘膜损害病程3分类3病因

感染性非感染性细菌、病毒、寄生虫非感染性疾病、功能性、分泌性4病因感染性非感染性细菌、病毒、寄生虫非感染性疾病、功能性、发病机制渗透性分泌性渗出性动力性5发病渗分渗动5有无粘膜损害

侵袭性非侵袭性6有无粘膜损害侵袭性非侵袭性6病程急性（＜2～4周）慢性7病程急性（＜2～4周）慢性7腹泻诊断的经典思路流行病学人口统计学资料起病与病程与进食的关系粪肉眼观伴随症状体格检查实验室检查8腹泻诊断的经典思路流行病学8流行病学群发：传染病、食物中毒夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒疫区：地方病、传染病服药史9流行病学群发：传染病、食物中毒9人口统计学资料儿童：病毒感染、先天性疾病成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻女性：IBS-D、甲亢中老年：肿瘤10人口统计学资料儿童：病毒感染、先天性疾病10起病与病程起病急

感染、中毒病程长慢性感染：血吸虫、结核IBDIBS

11起病与病程起病急11与进食的关系进食后立即发生

高渗性、倾倒综合症、IBS、食物过敏进食后发生

感染、中毒进食油腻食物泻

胆胰疾病、IBS、吸收不良12与进食的关系进食后立即发生12夜间泻

糖尿病清晨泻

IBS尿毒症13夜间泻13粪便肉眼观水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌黏液血便：菌痢、IBD、肿瘤果酱样：阿米巴痢、肠套叠粘液便：IBS脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良膜样物：抗生素相关肠炎恶臭：感染、吸收不良、肿瘤14粪便肉眼观水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌14伴随症状发热：感染性、炎性里急后重：直肠及其周围病变腹痛：感染性、炎症、中毒血性：肿瘤、炎症皮疹：过敏消瘦急性：腹水慢性：吸收不良、肿瘤、炎症15伴随症状发热：感染性、炎性15体格检查腹部检查：不忘肠鸣音直肠指检全身检查：甲状腺、皮肤16体格检查腹部检查：不忘肠鸣音16实验室检查粪常规肉眼观镜下：WBC,RBC＞10/HP,侵袭性寄生虫卵、脂滴病原学分离与培养：阳性率低

血液血常规：WBC↑→感染、炎症E↑→过敏、寄生虫血浆：特异性抗体激素17实验室检查粪常规17结肠镜急性重症腹泻相对禁忌对血便、黏液血便诊断意义大对结肠溃疡性质诊断意义大筛查病变部位活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原18结肠镜急性重症腹泻相对禁忌18腹泻发病机制类型诊断意义部分病例病因诊断不易临床可行对治疗有指导意义19腹泻发病机制类型诊断意义19渗透性腹泻机制：肠腔中高渗物质过多原因：食物、药物、乳糖不耐受特点：禁食后腹泻停止或减轻粪渗透压差＞125mOsm/L

粪渗透压差=血浆渗透压-2*(粪[Na+]+粪[K+])血浆渗透压=290mOsm/L治疗：限制高渗性物质摄入20渗透性腹泻机制：肠腔中高渗物质过多20分泌性腹泻机制：

肠道水、电解质分泌＞吸收原因：肠毒素（细菌、病毒）内分泌：VIP瘤、甲状腺素等吸收障碍21分泌性腹泻机制：21特点水样便量大（1～10L/d）粪pH中性或碱性血浆粪渗透压差＜50mOsm/LH2O禁食无缓解肠黏膜形态正常22特点22治疗补液微生物制剂吸附剂止泻剂抗生素抑制分泌：黄连素、SS23治疗23渗出性腹泻机制

炎性渗出、炎性刺激、炎性因子原因

感染、非特异性炎症（IBD）特点

黏液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热治疗

病因治疗24渗出性腹泻机制24动力性腹泻机制----肠运动过快原因----药物、激素、胃肠捷径特点----肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛治疗----解痉、止泻、病因治疗25动力性腹泻机制----肠运动过快25

腹泻病因部位的鉴别

小肠性大肠性

腹痛

脐周下腹部

粪便

量多、稀水样、臭量少含脂肪、无黏液黏液多、脓血

便次数

2-10次/天更多

里急后重

无有

体重下降

常见少见26腹泻病因部位的鉴别诊断（试验）性治疗肠结核与CD溃疡性直肠炎与菌痢水样泻27诊断（试验）性治疗肠结核与CD27肠结核与CD临床、内镜、病理均相似诊断性治疗指征：两者鉴别不清，无抗痨禁忌有结核接触史或结核既往史临床、内镜、病理示结核可能性大疗程：至少2周→复查再评分慎用激素做诊断性治疗28肠结核与CD临床、内镜、病理均相似28溃疡性直肠炎与菌痢黏液血便、里急后重、直肠病变相似鉴别细菌培养，但阳性率不高，需较长时间肠镜有助鉴别抗菌治疗短期有效，有助鉴别29溃疡性直肠炎与菌痢黏液血便、里急后重、直肠病变相似29水样泻内分泌性：生长抑素胃泌素瘤：抑酸药感染性：抗菌药30水样泻内分泌性：生长抑素30腹泻治疗原则病因治疗纠正脱水、水盐、电解质失衡针对发病机制治疗止泻治疗31腹泻治疗原则病因治疗31抗菌药物治疗的适应症细菌学检查阳性侵袭性腹泻伴发热、腹痛WBC↑32抗菌药物治疗的适应症细菌学检查阳性32无需用抗生素治疗的腹泻病毒性腹泻抗生素相关性腹泻非感染性炎症D-IBS(?)33无需用抗生素治疗的腹泻病毒性腹泻33抗菌药物使用注意事项尽可能用窄谱足量、适时注意毒副作用口服疗效不差必要时合用微生态制剂34抗菌药物使用注意事项尽可能用窄谱34抗生素相关性腹泻诱因：

滥用广谱抗生素或/和激素、免疫功能低下致病菌：

真菌、艰难棱菌（C.difficile）、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

临床表现：伪膜炎、血便高热等中毒症状多器官功能衰竭(MODS)35抗生素相关性腹泻诱因：35治疗

去诱因加强支持治疗微生态制剂万古霉素、甲硝唑36治疗36微生态制剂在腹泻中的应用适应症非侵袭性腹泻IBS-D旅行者腹泻过敏性腹泻抗生素相关性腹泻放射性肠炎37微生态制剂在腹泻中的应用适应症37单用：轻～中型联用：重型，伴全身症状者获益缩短疗程减少腹泻频率缓解症状38单用：轻～中型38机制竞争性抑制维护紧密连接等粘膜屏障粘膜营养调节局部免疫促进水盐吸收39机制39制剂选择乳酸菌类酵母菌类双歧杆菌复合制剂40制剂选择40止泻药物的应用分类适应症注意事项41止泻药物的应用分类41分类阿片类抑制肠蠕动，作用强洛哌丁胺、苯乙哌啶吸附剂吸收水分、毒素，作用中蒙脱石、活性炭收敛剂形成保护膜减少刺激，作用弱鞣酸蛋白42分类阿片类42适应症便次频繁，影响生活IBS-D非侵袭性腹泻43适应症便次频繁，影响生活43注意事项感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用重症IBD慎用，以免引起中毒性巨结肠伴明显中毒症状者慎用剂量适当，疗程适宜44注意事项感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用44腹泻中医诊断为泄泻一、病因病理：1、感受外邪：外邪引起的泄泻，以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见由于脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。2、饮食所伤：饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻

45腹泻中医诊断为泄泻453、情志失调：平时脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，传导失常，而成泄泻。4、脾胃虚弱：脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。5、肾阳虚弱：久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。463、情志失调：平时脾胃素虚，复因情志46二、辨证施治：（一）感受外邪：1、寒湿或风寒：主证：泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。

治法：解表散寒，芳香化浊方药：藿香正气散（藿香白术茯苓厚朴）47二、辨证施治：47大腹皮紫苏白芷陈皮法夏甘草2、湿热或暑湿：

主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清化湿热方药：葛根芩连汤（葛根黄芩黄连银花茯苓厚朴苍术荷叶香薷）48大腹皮紫苏白芷陈皮法夏甘草48

（二）食滞肠胃：主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如如卵，泻后痛减，拌有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑。治法：消食导滞方药：保和丸（山楂神曲莱菔子陈皮半复茯苓连翘）49（二）食滞肠胃：49（三）肝气乘脾：主证：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾方药：痛泻要方（白术白芍陈皮防风）50（三）肝气乘脾：50（四）脾胃虚弱：主证：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数