高警示药品风险防范课件

高警示药品风险防范临床药学室高警示药品风险防范临床药学室1主要内容高警示药品概念1

高警示药品目录234高警示药品危险性（相关案例）高警示药品的风险因素高警示药品概念1

高警示药品目录23主要内容高警示药品概念1高警示药品目录234高警示药2高警示药品概念高警示药品概念3高警示药品概念2015年中国药学会基于遵从英文原文（High-AlertMedications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”，建议更名为“高警示药品”。高警示药品概念2015年中国药学会基于遵从英文原文（Hig412345药理作用显著且迅速、易危害人体的药品毒性大、治疗窗窄的药品不良反应严重的药品直接进入组织或血液中，吸收快，作用迅速，且用药量大的药品在使用错误时，有很高的几率对病人造成明显危害的药品哪些药会被列入高警示药品目录？12345药理作用显著且迅速、易危害人体的药品毒性大、治疗窗5高警示药品目录高警示药品目录6我院高警示药品认真看我院高警示药品认真看7高警示药品危害性（案例）Case1:小儿误服地高辛致严重不良反应

经查阅相关文献，现对12例患儿误服地高辛片（剂量不详）报道如下：患儿年龄2~5岁，12例均有呕吐，有的还伴有腹痛、腹泻。7例随后出现面色苍白，5例嗜睡乏力，3例肌肉张力下降，1例烦躁不安，3例大汗淋漓，3例少尿，6例轻到重度发热。行心电图检查，都有不同程度的心脏损伤。高警示药品危害性（案例）Case1:小儿误服地高辛致严重不8高警示药品危害性

地高辛中毒机理为其抑制了体内Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内K+外流，最后导致细胞外K+升高，细胞内缺K+，前者发生各种传导阻滞，后者导致心肌自律性升高及迟发后除极，出现各种期前收缩甚至室速、室颤以及其他各种心律失常；另外，地高辛也可进入中枢神经系统，引起胃肠道及神经系统症状。

中毒症状轻重及出现早晚一般与误服剂量及地高辛血药浓度成正比，但如个体对地高辛敏感，即使误服量不大，仍可导致中毒。回顾分析高警示药品危害性回顾分析9高警示药品危害性Case2:

10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡

某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。

1两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核回顾分析回顾分析高警示药品危害性Case2:10%KCL误为50%葡萄糖10高警示药品危害性Case3:大剂量环磷酰胺致死事件

乳腺癌患者，是一个I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是1.0g/m2，每天一次，连续4天，总剂量4g/m2，治疗19天后，患者死亡。

几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/m2×4天”。

该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m2,iv,qw,连用2次，休1-2w重复。

事后不久，该院又发一起CTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28次出现在头版，社会影响巨大。高警示药品危害性Case3:大剂量环磷酰胺致死事件11

医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱事故原因回顾分析医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱错误和未实行双人核对12高警示药品危害性Case4:灭菌注射用水

500mL的灭菌注射用水误当作500mL的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到

400μmol/L，送入ICU抢救。高警示药品危害性Case4:灭菌注射用水13回顾分析病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错1护士在执行医嘱时未严格双人核对22

灭菌注射用水标签上做“警告”：灭菌注射用水，

仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。

除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水建议回顾分析病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错14高警示药品危害性Case5:阿托品两种规格混淆

患者,女,53岁；因急性肠痉挛疼痛,医嘱给予阿托品0.5mg，约5min后出现兴奋多语,剧烈头疼,面红口干,心悸发热,行走不稳等。仍坚持输液1h后上述症状未缓解,转某三甲医院诊断:阿托品过量中毒。

注射者才认真查对阿托品,发现误将5mg/1mL阿托品当成0.5mg注射，因此产生严重后果。高警示药品危害性Case5:阿托品两种规格混淆15

回顾分析查对不严缺少阿托品药量知识

对阿托品注射液的规格不完全了解，尤其是对超剂量,中毒量掌握不熟悉。当注射后立即出现阿托品化症状时,没有及时查对药品,寻找原因。回顾分析查对不严缺少阿托品药量知识16高警示药品危害性Case6:误将“阿糖腺苷”开成“阿糖胞苷”

某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及

9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。高警示药品危害性Case6:误将“阿糖腺苷”开成“阿糖胞苷”17该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。回顾分析该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发18高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：语言表述不清，缺乏相关药学知识导致用药混淆高危药品常见风险因素医院用药管理系统不完善医护人员本身导致的19高危药品常见风险因素“相似性”和“相邻性”两个干扰因素“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似，包装相似，患者名字相似等“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等病人的依从性和药品本身具有的风险药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学高危药品