难治性哮喘诊治进展课件-002

难治性哮喘诊治进展2010年难治性哮喘诊断与处理共识难治性哮喘诊治进展2010年难治性哮喘诊断与处理共识1难治性哮喘的定义ERS/ATS共识:大剂量吸入糖皮质激素甚至口服激素仍不能获得较好控制的哮喘为难治性哮喘GINA定义:经两种或以上的控制药物加缓解药物仍不能达到可接受的哮喘控制水平中华医学会呼吸病分会共识:采用包括吸入激素及长效β２受体激动剂两种或更多控制药物规范治疗至少６个月仍不能达到良好控制的哮喘难治性哮喘的定义ERS/ATS共识:大剂量吸入糖皮质激素甚至2临床表现类型激素依赖性哮喘：对激素治疗反应差，表现不同程度激素抵抗，须长期依赖大剂量吸入甚至口服激素脆性哮喘Ｉ型：尽管大剂量吸入激素，ＰＥＦ值仍大幅波动，反复发作哮喘脆性哮喘ＩＩ型：控制良好情况下，突发致死性哮喘发作致死性哮喘：虽经适当治疗，仍会发生致命的哮喘发作，需要机械通气治疗

临床表现类型激素依赖性哮喘：对激素治疗反应差，表现不同程度激3发病机制炎症机制气道重塑遗传因素激素反应性发病机制炎症机制4导致哮喘难控制的危险因素依从性差呼吸道感染上气道病变环境因素药物因素胃食管返流社会心理因素烟雾暴露肥胖导致哮喘难控制的危险因素依从性差药物因素5难治性哮喘诊断标准符合我国哮喘防治指南中哮喘诊断标准排除依从性不良排除其它诱发加重因素按照我国指南，采用两种或以上控制药物规范治疗管理6个月以上，不能达到理想控制难治性哮喘诊断标准符合我国哮喘防治指南中哮喘诊断标准6鉴别诊断变应性支气管肺曲菌病变应性肉芽肿性血管炎其它临床症状类似哮喘的疾病：如慢阻肺、支气管扩张、慢性心功不全、肺栓塞、气管异物和肿瘤等鉴别诊断变应性支气管肺曲菌病7临床评估判断是否存在可逆性气流受限判断药物治疗是否充分判断是否存在诱发加重危险因素与其它有类似症状疾病鉴别判断有无合并症评估控制水平及治疗反应临床评估判断是否存在可逆性气流受限8难治性哮喘的处理患者教育与管理避免环境刺激心理治疗药物治疗难治性哮喘的处理患者教育与管理9药物治疗大剂量吸入激素二丙酸倍氯米松1000-2000μ

g/天布地奈德800-1600μ

g/天丙酸氟替卡松500-1000μ

g/天药物治疗大剂量吸入激素二丙酸倍氯米松1000-2000μ10药物治疗口服激素慢性未控制和急性加重的患者ICS维持治疗仍频繁间歇哮喘发作口服激素维持者，哮喘加重时需加大剂量药物治疗口服激素慢性未控制和急性加重的患者11推荐口服激素初始剂量哮喘症状控制后逐渐减量激素依赖者应确定最低维持量长期口服泼尼松（龙）片30-40mg/天甲泼尼龙片24-32mg/天推荐口服激素初始剂量泼尼松（龙）片30-40mg/天12避免过多使用短效β2受体激动剂(SABA)大剂量SABA会导致疗效降低，增加其需要量高剂量SABA干扰激素作用，影响哮喘控制避免过多使用短效β2受体激动剂(SABA)大剂量SABA会导13长效β2受体激动剂(LABA)主张LABA与大剂量ICS联合治疗LABA与吸入激素有互补协同作用长效β2受体激动剂(LABA)LABA与吸入激素有互补协同作14茶碱类在难治性哮喘中作用尚不清楚茶碱类在难治性哮喘中作用尚不清楚15白三烯调节剂激素不能抑制体内白三烯合成主张联合应用白三烯调节剂和ICS白三烯调节剂激素不能抑制体内白三烯合成16抗IgE单克隆抗体血清IgE增加的重度哮喘患者治疗后显著改善症状，减少激素用量，减少发作及住院率，GINA推荐用于难治性哮喘治疗抗IgE单克隆抗体血清IgE增加的重度哮喘患者治疗后显著改善17免疫抑制剂、抗代谢药大环内酯类抗生素（克拉霉素）甲氨蝶呤，环孢素A，静丙，氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹等免疫抑制剂、抗代谢药甲氨蝶呤，环孢素A，18

新型ICS、ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA环索奈德环索奈德/福莫特罗，氟替卡松/福莫特罗糠酸莫米松/福莫特罗，糠酸莫米松/印达特罗新型ICS、ICS/LABA、ICS/LABA/LAMA环19生物制剂抗IL-5单抗对高嗜酸粒细胞血症效果好抗TNF-α，疗效不一，不良反应较大IL-4单抗，IL-9单抗，炎性介质抑制剂生物制剂抗IL-5单抗对高嗜酸粒细胞血症