机械辅助循环围手术期康复指导健康宣教

机械辅助循环围手术期康复指导健康宣教(一)心室辅助装置的基础知识

什么是机械辅助循环？对于终末期心脏病，传统医学大多数依靠药物治疗。机械辅助循环通过挤压法、反搏法、转流法及替换法等方法来治疗急、慢性循环衰竭，是现代医学治疗终末期心脏病的主要手段之一。机械辅助循环的作用有哪些？制造一个能暂时辅助或永久替代原来天然心脏的全人工心脏，安置一个能维持辅助原来天然心脏的循环辅助装置直到心脏康复或移植。①心脏移植前的过渡性治疗；②心肌恢复的过渡性治疗；③移植替代治疗；④临时辅助过渡到长期辅助的治疗。机械辅助循环如何分类？(1)心室辅助装置。根据安置方法的不同分为置入型、非置入型。根据血流搏出方式分为搏动泵、非搏动泵。根据时间分为：①短期辅助，数天至数周；②中期辅助，数周至数月；③长期辅助，数月至数年。一般来说，非置入型装置适用于为患者提供短期的心室辅助治疗，而置人型的装置适用于为患者提供中长期心室辅助治疗。(2)全人工心脏(TAH)o按运行原理分为移置式、液力式和混合式按驱动方式分为启动型、电动型；按其不同能量转换分为电机械型、电磁型、电压型。什么是心室辅助装置？心室辅助装置(ventricularassistdevice,VAD)是指一种将机体的血液从静脉系统或者心脏引出后直接泵入动脉系统,从而达到部分或完全代替心室做功的一种人工机械装置。常用的心室辅助装置有哪些？ImpellaRecoverPump：ImpellaRecoverPump是目前世界上最小的轴流泵，轴叶轮直径仅为6.4nm,其辅助的流量可达到5〜6L/min,用于左心辅助时通过主动脉瓣插入左心室来完成泵血功能。用于右心室辅助时直接插入右心房并通过人工血管与肺动脉相连，是一种暂时性的可植入式的轴流VAD,可用于左心、右心以及双心室的辅助治疗。可以被完全植入体内，只有一根3mm长的驱动导线与其相连，因此，感染的风险大大降低,与血液接触面少，抗凝剂量小。既可通过开胸方法由升主动脉或肺动脉植入到心室，也可通过介入方法由股动/静脉植入到心室。HeartmateII：HeartmateII是一种高速轴流泵,重约370g,流量可达lOL/min。泵体位于左心室心尖部，由一根人工管道将血液由左心室直接引入主动脉，人工管道一端位于左心室心尖部，另一端与主动脉根部吻合，需在手术室全麻体外循环下进行，控制系统由一根驱动导线由胸腹部皮下引出，连接体外驱动装置及监测系统，外接系统包括监测装置、电源装置及驱动装置，驱动装置可显示主要参数，不可调节，有6块备用电池，当患者病情基本稳定，回家调养等待心脏移植时，可去掉监测装置,可随身携带便携式监测装置、移动电源和驱动装置，6块备用电池可提供外出活动使用。HeartWare：HeartWare的工作原理与HeartMateII类似，是一种涡流泵，由泵、连接线、驱动装置、调节及监测装置组成，泵体可位于心尖部，也可位于左心室侧壁，人工管道一端位于左心室，另一端与主动脉根部吻合。CardiowestTAH：由气体驱动的搏动性双心室构成，从患者的心脏原位植入而取代其心脏和4个瓣膜。什么是全人工心脏？全人工心脏(totalartificialheart,TAH)主要适用于心力衰竭晚期两个心室都无法再发挥正常功能的患者。CardiowestTAH是由气体驱动的搏动性双心室构成，从患者的心脏原位植入机体。通过心室腔内隔膜的往返运动(气体推动)，使每次心搏可产生70mL的搏出量。每次人工心脏搏动时，会将心室内的血液彻底排空。在右心室，其射血压调节在大于肺动脉压30mmHg,而左心室的压力则调节在大于体循环动脉压60mmHg,以达到充分排血。可以产生7〜8L/min的心排血量，维持机体平均动脉压在70〜90nlmHg,灌注压在55〜80mniHg。哪些患者需要装全人工心脏？(1)心功能已完全衰竭需要心脏移植、暂时找不到供体，作为等待供体心脏期间的替代治疗。(2)患者自身不具备心脏移植的条件，但已经到了双心室逐渐丧失功能的心力衰竭晚期，安置全人工心脏后需永久携带。(二)机械辅助循环术前健康教育知识机械辅助循环术前患者需进行哪些相关检查？患者术前完善心脏B超、胸部X线、心电图、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间、输血前检查等常规检查，以及磁共振、血管造影、肺功能等特殊检查，向患者解释这些检查的目的及意义。机械辅助循环在患者身上具体是如何操作的？(1)临时性辅助用VAD的操作如下。①一般采用胸骨正中部位切口作为手术切口，在体外循环支持下进行。②插管的部位：安置左心辅助装置时，引流管插管的部位可选择左心房顶、右侧房间沟后(右上、肺静脉间)、左心耳及心尖部。一般会先选择左心房顶插管，将灌注管吻合于升主动脉。如安置右心辅助装置，引流管放置部位可选择右心房游离壁或者右心耳。(2)长期辅助用VAD的操作如下。①DeBakeyVAD常规选择胸骨正中部位切口并延长至剑突下几厘米，常规在体外循环下进行，流入管经左心尖插入左心室,流出管与升主动脉吻合。②Jarvik2000VAD是将血泵连接心尖与降主动脉，与其他类型的VAD相比，其操作较简单，损伤较小，出血也比较少。③HeartmateVAD的置入部位为腹膜外，具体操作方法是在左上腹的腹膜前做一个"泵兜"，在胸部正中做切口，心室辅助装置置入之后，驱动线通过皮下组织从左侧骼前上棘皮肤处引出。机械辅助循环术前患者有哪些营养指导？需要做机械辅助循环支持的患者，术前的身体素质一般比较差，再加上手术创伤，术前应给患者做好饮食指导，制订合理的饮食计划，进食清淡易消化的高蛋白、高维生素食物，增强体质，提高免疫力，以保证手术的顺利进行，术前需禁食12h、禁水4〜6h,防止麻醉及手术过程发生呕吐及误吸。机械辅助循环的患者术前可给予哪些活动与休息指导？注意休息，适当活动，在身体状况允许的情况下，适当散步，可以改善血液循环，增加肌肉力量，开始行走时的速度和步伐以自己能够耐受为原则。可制订一个活动计划，如一天散步1〜2次，每次30〜60min,中途若出现任何不适应立即停止，必要时给予氧气吸入，症状缓解后再逐步恢复活动。机械辅助循环的患者术前可给予哪些心理指导?（1）术前多与患者沟通、交流，讲解手术的意义、重要性、必要性，讲解手术相关知识，使患者对手术及其目的、注意事项有一定的了解，耐心听取患者的意见和要求，让患者及家属建立信心，也让患者做好充分思想准备。（2）可介绍同病区做过该手术的患者与其交流经验，做过同类手术患者的经验和交流，对于术前患者的情绪影响是比较大的，可以让其充分建立信心并取得信任，介绍病区医护人员及管床医护人员的实力及情况，增加患者的安全感。（3）多与患者交流，给予精神上的支持和鼓励，减轻焦虑，让其对手术充满信心。（三）机械辅助循环术后健康教育知识机械辅助循环术后的观察要点有哪些？（1）参数设置不同类型的辅助装置设置参数不同，目标血流速率为4〜6L/min,平均动脉压为60〜90mmHg,转速不可设置过高，否则可能引起心律失常、左心室塌陷、心室内膜的改变。（2）监测血流动力学，血压控制。①严密监测患者的生命体征，维持平均动脉压在60〜90nlmHg。②观察转速设置的改变对流速的影响。③药物支持：遵医嘱给予异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝酸甘油等强心药物。④液体管理,维持中心静脉压在8-12mmHgo机械辅助循环术后有哪些常见并发症?(1)出血：部分患者在术前就存在着凝血功能障碍，而长时间的心功能不全可能导致机体的肝脏功能受损，降低了血小板的数量及功能，术中体外循环血液肝素化的影响，加上外科手术的剥离，因此，左心室辅助装置置入后，出血概率相对较高。(2)右心衰竭：左心室辅助装置的应用，增加了回心血量，而患者一般也会存在右心功能不全、回心血量增加等问题，一定程度上来说右心负荷加重，肺循环阻力上升，从而造成右心衰竭,右心衰竭又将导致左心回流血减少，使左心室辅助装置不能得到良好的充盈，造成心排血量下降，而避免右心衰竭发生的关键是要降低肺循环的阻力、加强右心收缩力，如果右心衰竭仍然得不到纠正，可置入右心室辅助装置。(3)血栓：因心脏辅助装置相对来说属于异物，随时可能发生血栓的危险，因此术后需进行抗凝治疗，严格检测各项出凝血指标。(4)气栓：当左心室辅助装置开始使用，而左心室内的血液未完全充满的状态下，此时辅助泵产生的负压可能会将左心室内的剩余空气吸入到泵体内，从而造成体循环的气栓，因此，在左心室辅助装置泵开始使用之前一定要将左心室充分地充盈和排气。(5)感染：患者抵抗力下降，各种管路的留置都可能导致感染的发生，术后除了应严格无菌操作、合理使用抗生素外，应尽早拔除尿管等不必要的管路。机械辅助循环术后抗凝要点是什么？(1)制订有针对性的抗凝方案。(2)抗凝之前先评估：引流量应少于40mL/h,在不输注血制品的情况下红细胞压积(HCT)稳定，其他各项凝血指标接近正常。(3)通常情况下，使用低剂量肝素10U/(kg-h),从术后第一天开始，维持PTT在40〜50s。(4)逐步增加肝素剂量，将PTT维持在50〜60s。(5)患者通常术后第2〜3天开始服用华法林，将INR控制在2.0~3.0o(6)通常，在引流正常的情况下，从术后第一天开始服用325mg阿司匹林。(7)术后大于4天，若INR>2,可考虑停止肝素，观察患者出凝血情况。机械辅助循环术后如何预防感染？(1)严格无菌操作。(2)预防性使用抗生素。(3)尽早拔除不必要的管道。机械辅助循环术后出院指导有哪些?(1)家庭支持系统：因机械辅助循环的患者多为等待心脏移植、处于过渡期