循证医学用证的个体化原则 课件

循证医学用证的个体化原则循证医学用证的个体化原则证据或研究结果就群体而言是真实的，其推广和应用对改善和提高患者群体的疾病防治效果会有积极的作用。能否将从群体获得的最佳证据用于具体的个体患者，实现将患者个体化特征、意愿/价值观以及现有最佳证据的有机结合，是临床医师在实践循证医学时需要重视的问题，也是将最佳证据转化为最佳临床诊治效果的重要环节。证据或研究结果就群体而言是真实的，其推广和应用对改善和提高患第一节最佳证据具备的特性一、真实性（validity)设计方案，对照组研究对象（诊、入、排等标准；基线可比）干预措施科学、有效、安全、伦理终点指标特异、灵敏、测量可行且客观实施及结果测量、分析和报告采用盲法偏倚分析及处理方法临床依从性资料收集、整理、统计分析合适2023/9/12循证医学3第一节最佳证据具备的特性一、真实性（validity)20二、重要性（importance）

评价其有无临床应用价值和意义诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果预后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大贡献？应有定性、定量指标证明其临床重要性程度2023/9/12循证医学4二、重要性（importance）2023/8/6循证医学4三、实用性（applicability）病人实际病况医疗条件医务人员知识技能水平患者接受程度社会经济状况的承受能力2023/9/12循证医学5三、实用性（applicability）2023/8/6循证第二节生物学依据

(biologicevidence)如某一药物治病的效应，作用在哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？人种与不同民族的某些生物学方面有差异。2023/9/12循证医学6第二节生物学依据

(biologice第三节病理生理学依据在证据的应用中要考虑患者的病理生理状态及治疗过程中的病理生理反映。用药时，要考虑病人的具体病生状况，要与最佳证据的临床资料相吻合。多种因素的相关性，结合病人的病生特点，评价事件发生概率，采取针对性干预措施。2023/9/12循证医学7第三节病理生理学依据在证据的应用中要考虑患者的病理生理状态第四节社会-心理及经济特点不同经济条件下产生“国家的证据”不同发展水平的国家和地区，所面临的疾病负担和急需解决的问题有很大不同医生的责任心患者的意愿2023/9/12循证医学8第四节社会-心理及经济特点不同经济条件下产生“国家的证据”第五节应用研究证据要权衡利弊利大于弊的原则利（显著的临床意义）的量化指标：病因研究----相对危险度RR、比值比OR、归因危险度AR、病因学分数EF诊断学试验----灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等治疗试验----治愈率、有效率、病死率、相对危险降低率RRR、绝对危险降低率ARR、需要治疗多少病例才取得1例最佳效果NNT不良反应----发生率、需要治疗多少病例才发生1例重要不良事件NNH利弊比=1/NNT:1/NNH2023/9/12循证医学9第五节应用研究证据要权衡利弊利大于弊的原则2023/8/6比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/601/701/801/901/1001/101.00.50.30.30.20.20.10.10.10.11/202.01.00.660.50.40.340.30.30.20.21/303.01.51.00.750.60.50.40.40.30.31/404.02.01.31.00.80.70.60.50.40.41/505.02.51.71.31.00.90.70.70.60.51/606.03.02.01.51.21.00.80.80.80.61/707.03.52.31.81.41.21.00.90.80.71/808.04.02.62.01.61.41.11.00.90.81/909.04.53.02.31.81.51.31.21.00.91/10010.05.03.32.52.01.71.41.31.11.0干预效果的利弊比值表（LHH）2023/9/12循证医学10比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/第六节个体化干预的效果预测男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现糖尿病（2型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.0～6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。患者又有18年的吸烟史，现10支/日。戒烟困难。查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？2023/9/12循证医学11第六节个体化干预的效果预测男性，70岁，患高血压病有20心脑血管病的危险因素高血压吸烟肥胖（BMI≥30）缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR<60ml/min年龄（男>55岁，女>65岁）早发心血管疾病家族史（男<55岁，女<65岁）2023/9/12循证医学12心脑血管病的危险因素2023/8/6循证医学12421121112023/9/12循证医学13421121112023/8/6循证医学13女性2023/9/12循证医学14女性2023/8/6循证医学14实例病史:男,45岁,慢性乙肝15年，因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断：慢性乙肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死率？如何预防破裂出血？2023/9/12循证医学15实例病史:男,45岁,慢性乙肝15年，因“乏力、腹胀、少尿2文献检索关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防检索数据库：cochrainelibraryGuindline.goy,sign.nc.uk,.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它网站2023/9/12循证医学16文献检索关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防2023/8/检索结果肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/年,出血后病死率25%--50%,肝硬化食管静脉首次破裂出血病死率为0.011—0.022/年,即:100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。2023/9/12循证医学17检索结果肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/年,出血预防措施汇总2023/9/12循证医学18方法效果指标OR（95%CI）NNT分流手术（4个试验）出血相关病死肝昏迷0.31（0.17—0.56）1.60（1.02—2.57）2.00（1.20—3.10）硬化剂治疗（20个试验）异质无法处理曲张静脉套扎术（5个试验）出血相关病死全病因死亡0.36（0.26—0.50）0.20（0.11—0.39）0.55（0.43—0.71）4.16.75.3服用受体阻滞剂（9个试验）出血相关病死0.54（0.39—0.74）0.75（0.57—1.06）11.0预防措施汇总2023/8/6循证医学18方法效果指标OR（9证据评价和应用真实性\重要性\实用性分流手术和硬化治疗效果不好或不确定曲张静脉套扎术出血风险减低最多,NNT最小,但手术风险大,费用高一年中100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险,简单经济,病人告知后,选服用受体阻滞剂治疗。2023/9/12循证医学19证据评价和应用真实性\重要性\实用性2023/8/6循证医学第七节循证医学实践中的伦理问题与证据应用有关的伦理问题“最佳”证据：共性→个性“最新”证据证据所带来的社会伦理冲突与患者意愿有关的伦理问题与经验治疗有关的伦理问题2023/9/12循证医学20第七节循证医学实践中的伦理问题与证据应用有关的伦理问题201.尊重原则（principleofrespect）

人格的尊重、尊重人的权利2.自主原则（principleofautonomy）患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定权利。具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。2023/9/12循证医学211.尊重原则（principleofrespect）23.不伤害原则（principleofnon-maleficence）有利原则、行善原则是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。2023/9/12循证医学223.不伤害原则（principleofnon-male4.公正原则（principleofjustice）将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要2023/9/12循证医学234.公正原则（principleofjustice）25.知情同意原则（principleofinformedconsent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值：有利于行使患者自主权有利于增进医患关系有利于减少医疗纠纷2023/9/12循证医学245.知情同意原则（principleofinforme