保乳手术的热点与争论课件

保乳手术的热点与争论服从真理，就能征服一切事物保乳手术的热点与争论保乳手术的热点与争论服从真理，就能征服一切事物保乳手术的热点与争论天津肿瘤医院乳腺一科常新忠1894年Halsted创立乳腺癌根治术——奠定了肿瘤外科的治疗原则1948年Patey创立乳腺癌改良根治术——保留胸大肌、切除胸小肌1949年Margottini创立扩大根治术Wanganste创立超根治术1963年Auchincloss首创改良根治术——保留胸大、小肌现代乳腺外科的发展历史作文教学中需要灵感，更需要触发点。语文老师要激发学生的写作兴趣，活跃学生的多向思维，帮助学生触发写作灵感，形成浓厚的写作氛围，诱发他们的写作动力源和兴趣，唤醒其沉睡的潜能，使他们自觉地进行写作。那么，教师怎样才能帮助学生触发写作“灵感”，让学生头脑中闪现出一个又一个的“灵感”呢？一、走进生活空间，放飞学生灵性生活是写作的源泉，生活蕴涵着无穷的写作资源。作文教学中，我们应充分开发利用这一资源，让学生深入生活、走向社会，使学生具体真切地感受，给学生思想一片飞翔的天空，让学生轻松愉快地写生活。绚丽多彩的大自然和生活，最能拨动学生敏感的心弦，让其形成最佳心理驱动，从而让大自然的芳香、色彩汇成丰富生动的语汇在学生中流淌。因此在语文教学中，我们应当想办法为学生创造一切体验生活的机会，寻求各种条件引导学生积极参与到社会活动中，投身到社会大潮流中，主动去感受和体验时代的脉搏。通过亲自参加社会实践而丰富生活体验，积累写作素材。让学生在广阔的生活天空下，才华尽显，个性张扬，自由地展开写作之翼，写出色彩纷呈的好文章。二、观察素材，构建大脑信息网络，提高灵感的概率1.加强指导，让学生明确积累素材的重要性。从写作角度看，灵感源于生活；生活之水积蓄到什么程度，就有什么样的灵感。凡是有生活的地方就有快乐和宝藏，就孕育着灵感和激情。作者只有深入生活，感悟生活，才能在生活的碰撞中点燃灵感的火花。把握生活的真谛，才会产生灵感。同时教师要给学生推荐美文佳作，让学生真真切切地感受素材对作文的重要性。2.引导学生多角度地观察生活和感受生活，做生活的有心人。学生怕写作，仔细分析原因，主要是忽视周围世界的细心观察，缺乏有意识的积累，大脑空空，当然无话可说，无从下笔。教师要引导学生多角度地观察周围的事物。3.指导学生多读书、读名著、读佳作。教师应培养学生良好的阅读习惯，并引导学生将自己觉得有价值或值得玩味的东西用读书笔记的形式记下来，常常翻动它、感悟它，使阅读真正发挥积累素材，提高写作能力的作用。三、作文教学方式要灵活多样，唤起写作灵感“灵感”的产生需要有外界的新信息的刺激，去“惊醒”那些“潜伏信息”。语文老师应采取灵活多样的教学方法，去轻轻敲醒学生沉睡的心灵，让学生头脑闪现“灵感”的“火花”。1.读写结合法。教师在教学中应努力挖掘材料中读与写的最佳契合点，采用读写结合，以读导写，以写促读的方法来激活学生思维。教师让学生给小说再续上一个结尾。写作效果出奇的好，学生想象力极为丰富，结局写的异彩纷呈。2.用歌曲创设情景，为想象力插翅。把歌曲引入课堂作文，不仅可以给学生提供一次感受美、品味美、接受美的熏陶的机会，同时还可营造出特定的气氛，激发学生的兴趣，唤起学生对头脑中储存的一些相关的文化背景、人物形象的回忆，学生就能容易的找到触发点。比如教学《我的母亲》，教师放了一首《烛光里的妈妈》，让学生感受母爱。当听完两遍后，大部分学生已泪流满面，有的甚至泣不成声。无需太多的文题分析，学生提笔疾书。当教师检查学生的习作时，发现许多作文文理通顺、重点突出、标题新颖。3.作文命题方式要推陈出新，注重题目的触发作用。语文教师在作文命题上应尽可能多样化，信息量充足，以满足不同层次的心理需要，广泛诱发学生的情思。例如供材料作文、补题作文、一题多做等。比如写“面对诱惑”的话题作文，就可以拟出一段富有启发性的提示语：生活中，人总会面对各种各样的诱惑，金钱的诱惑、权利的诱惑、名誉的诱惑。作为学生，面对名牌的服饰是一种诱惑，面对可口的饭菜是一种诱惑，甚至于考试时的高分也会是一种诱惑，那么，我们该怎样面对各种各样的诱惑呢？上面这段提示语就正如爆竹上已经点燃的“引线”，就是写作的兴奋点，抓住了这一点，写起来就得心应手了。四、实施开放教学，张扬学生个性作文应说真话、写真事、抒真情。新课程强调作文教学中，教师要用宽容的心态去审视、关爱、肯定学生个性化的作文，让学生获得心灵的解放，从而放飞思绪，大胆行文。为追求学生独特的表达，培养学生良好的个性，作文教学要全程开放。在文题上，倡导学生自主拟题，少写命题作文，在个性各异的题目下，学生各显其能；在语言上，鼓励学生进行创造性、有个性化的表达，或平铺直叙，或浓墨重彩，或开门见山直奔主题，或峰回路转曲径通幽；在形式上，鼓励学生不拘一格，自由创造，自由表达。从而放飞学生灵性，张扬学生个性。“一树花万首诗”对于同一文题，由于学生选取的角度不同，着眼点不同，写出文章也就异彩纷呈，教师要鼓励学生大胆想象，自由翱翔，敢于表达，展示自我，写出独具个性有血有肉的文章。总之，只要有个性的光芒、情感的渲泄、心灵的颤音，就能展示出无穷的想像力和创造力。在语文新课改中，引导学生真实地写出人生的痛苦和坎坷，写出心灵经历的喜悦和快乐，写出真情，这是作文教学的高境界。教师只有将生命情致的“真、善、美”融入作文教学中，学生才能写出好文章。伴随着教育改革的进程，探究式教学方法应用而生，受到了一线教师和学生的欢迎。?过多年发展，也取得了一定的成果。但是，在实施过程中，也存在一定的问题，例如教师水平有限、教育体制不允许、缺乏理论研究等，都影响了初中化学探究式教学的实施。为了更好的了解初中化学探究式教学的实施现状，本文从文化观念、技术角度、政策和环境三方面的现状进行具体分析，希望能提供一定的参考价值。一、初中化学探究式教学的实施现状一是，从文化观念角度分析。从调查中发现，影响探究式教学实施效果的重要因素是教师的教学观念。事实上，在长期教学过程中，大多数初中化学老师都充分认识到了探究式教学的好处，但是由于采用这种方式较为耗时耗力，而且大多数教师的收入与学生成绩有关，因此，一般采用这种方式教学的教师比较少。其实，对于教师来说，要转变自身的观念，进而改变评价方式，促进探究式教学方式在初中化学课堂的实施和应用，这才是当务之急。二是，从技术方面分析。对于初中学生来说，刚刚接触到化学科目，特别是理论知识的缺乏和不理解，严重影响了探究式教学的实施。作为初中化学教师，要想实施探究式教学，首先要提前准备，考虑到各种突发情况；然后，教育部门还要通过讲座、活动、案例分析等方式加强教师的培训力度，使教师掌握探究式教学的技巧。最后，还要重视教师的技能培训，使其将理论与实际相结合，提高学生的学习积极性。三是，从政策与环境方面分析。当前，成绩仍然是考核一个学生优劣的重要标准，因此，探究式教学并不符合这种教育体制。所以，要想推进探究式教学在化学课堂的应用，就必须要改变当前的教学环境，制定宽松的教育政策。一方面，确保教师有足够的时间和精力来开展探究式教学方法，另一方面，学校还要提供相应的硬件设备，使学生在探究的过程中提高自身的综合素质和解决问题的能力。二、初中化学探究教学的改进策略1.以现实为基础，找好解决问题的方法通过深入分析初中化学探究式教学的实施现状，可以得出这样的结论，影响探究式教学在化学课堂应用的因素有很多，不仅有人为因素，还有物的因素，既有校内原因，又有校外原因，所以，要以现实为基础，在了解原因的基础上，制定切实可行的解决措施，进一步落实探究式教学方法，这才是最重要的。2.调整连堂课探究，将课内课外相结合据统计，在初中教学中，大概有75节化学课，而学生进行中考复习的时间就占了21课时，按照12个单元来算，每个单元的学习时间仅有2个课时。所以，对于初中来说，开展探究式教学的时间并不充裕，如果每节课都进行探究式教学，会对中考复习造成严重影响。同时，还有一个问题值得关注，那就是初中课堂每节课只有40分钟，而教师要想完整且高质量的呈现一节探究式教学课程，大概需要一个小时，这就迫使教师要连堂，需要两节课一起上，才能有效解决这个问题。除了这个方法，教师还需要采取措施，将课内探究和课外探究相结合。在开展探究式教学课程之前，要求学生提前通过课外调查、课外活动、试验等方式，将课堂上所需要解决的问题进行提前探究，这种课内课外相结合的方式，不仅促进了开放学习环境的构建，还使学生掌握了相应的知识，调动了他们的探索积极性。如果在初中化学课堂上多开展这样的活动，对于学生和教师都有好处，很有意义。3.从模仿到独立再到创新对于我国教育而言，探究式教学的起步晚，发展也很慢，因此，大多数一线教师并没有完全掌握这种教学方法，即便部分教师掌握了探究式教学的技巧，水平也非常低。事实上，在开展探究式教学时，某些一线化学教师还不太适应，基本上都是依靠查阅相关书籍，并按照书本上的案例来进行教学，这是非常不好的。所以，要想从根本上提高初中化学老师的探究式教学方法，不仅要让他们了解探究式教学的好处、方法，还要提供给他们一些真实可靠的案例，使他们逐渐从最开始的模仿，到慢慢可以独立教学，最后在这种模式的基础上进行教学模式的创新，这是非常有必要的。结束语目前，虽然在初中化学课堂实行探究式教学模式仍然存在各种各样的问题，但是这种教学模式还是值得推广的。通过对其现状的深入分析，还制定具体的改进措施，希望能够促进初中化学教学的稳步发展。[保乳手术的热点与争论服从真理，就能征服一切事物保乳手术的热点1保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除＋放疗还是单纯全乳切除，OS和DFS无差别淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗，OS和DFS无差别淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除＋放疗还是单纯全乳切除，O远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生物学理论手术更小的保乳的可能Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生对乳腺癌本质认识的改变“局部病变”到“全身性疾病”循证医学证据

局部复发（%）生存率（%）试验组随访（年）保乳根治保乳根治

NSABPB-06

20

1410

4746

MilanI

20

92

5959

NCI

10

166

7775

EORTC

10

2012

6566

IGR

15

914

7365

DBCG

6

56

7982保乳治疗的理论基础和临床依据对乳腺癌本质认识的改变局部复发（%）生存率（%）试验组随访保乳治疗适应证(1)

肿瘤大小／与乳房大小比例≤3cm单发病灶3-5cm，2～4周期新辅助化疗后肿瘤可缩小到3cm以内NSABP标准≤4cm

肿瘤位置周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2cm

病理类型无特殊要求，但应除外炎性乳癌保乳治疗适应证(1)肿瘤大小／与乳房大小比例保乳治疗适应证(2)

同侧腋淋巴结N0~1

临床检查无远处转移

患者有保乳要求，并能完成术后放疗张保宁．中国肿瘤2007,16(10):758-760保乳治疗适应证(2)同侧腋淋巴结张保宁．中国肿瘤2007保乳手术的热点与争论课件术前检查MRI的应用问题？术前检查MRI的应用问题？保乳手术的热点与争论课件术前MRI的应用术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加；而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善术前MRI的应用术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发保乳手术的热点与争论课件保乳手术比率的问题中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？保乳手术比率的问题中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差保乳手术比率的问题保乳手术复发率偏高临床发现DCIS等广泛病变的增加相关近年来整形手术的广泛开展和技术提高MRI的应用BRCA1和BRCA2突变的关注和检测患者表示在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素保乳手术比率的问题保乳手术复发率偏高保乳患者年龄问题年轻乳腺癌患者的保乳问题保乳患者年龄问题年轻乳腺癌患者的保乳问题保乳患者年龄问题NCCN指南的证据显示≤35岁的浸润性乳腺患者复发和再发乳腺癌的发生率高EORTC、DBCG等研究资料显示：年龄≤35岁组保乳手术后的局部复发，是年龄＞35岁组的2-3倍保乳患者年龄问题NCCN指南的证据显示≤35岁的浸润性乳腺保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件伴有较为广泛的微钙化的导管内癌钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(DCIS)得到了早期的诊断弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌伴有较为广泛的微钙化的导管内癌钼靶的广泛应用使许多临床体检未伴有较为广泛的微钙化的导管内癌NSABPB-17试验证实局灶性的DCIS用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8年仅3.9%)NSABPB24试验证实包括广泛性弥漫性DCIS及切缘阳性的病人在内,不论病灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低伴有较为广泛的微钙化的导管内癌NSABPB-17试验证实保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件接近乳头乳晕的肿瘤

关于整形保乳的应用问题T2肿瘤的乳头累及率平均为33％，T3超过50％，保留NAC乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡接近乳头乳晕的肿瘤

关于整形保乳的应用问题保乳手术的热点与争论课件保乳手术的热点与争论课件