感冒(中医内科学)

感冒【学习目标】知识要求掌握感冒的治则及各证型的辨证要点、治法、代表方剂。熟悉感冒的定义、病因病机及鉴别诊断。了解感冒的历史源流、其他疗法及预防调护。技能要求能够对感冒进行正确的诊断、鉴别并具备辨证论治的能力。能够对感冒病人进行预防调护指导。陈某，男性，42岁，职员。2017年1月16日就诊。患者1个月来连续出差，回来后感冒，现已1周，自服感冒药无效，遂来就诊。刻下症见：恶寒重、发热轻，自测体温38°C,头痛，周身疼痛，鼻塞流清涕，咽痛，口干，咳嗽，咯痰，痰多色黄易咯，倦怠乏力，小便黄少，大便不畅，舌红，苔微黄，脉弦滑。案例导入1.中医诊断为何病证？辨证为何证型？2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？问题与思考【概述】感冒是感受触冒风邪或时行疫毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等主要临床表现的一种常见外感疾病。本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。若在一个时期内广泛流行、证候相类似者，称为时行感冒。概念《内经》中已有外感风邪弓I起感冒的论述，如《素问骨空论》说：“风者百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”汉代张仲景《伤寒论》论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重之分，这为感冒的辨证治疗奠定了基础。历史沿革感冒病名则出自北宋《仁斋直指方诸风》，该书在“伤风方论”论及参苏饮时谓其“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠黏”。元代朱丹溪《丹溪心法中寒二》提出本病病位在肺，治疗应分立辛温、辛凉两大法则。及至明清，多将感冒与伤风互称，并对虚人感冒也有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。至清代，随着温热病学说的兴起与发展，不少医家逐渐认识到本病之发生与感受时行之气相关，林珮琴在《类证治裁伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。西医学中普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他上呼吸道感染而表现感冒证候者，均可参照本病辨证论治。西医范围【病因病机】感冒是因感受六淫、时邪疫毒，侵犯肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃为病。1.常见病因（1）风邪风邪是引起本病的主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也”，风为外感病致病之先导。气候骤变，淋雨受凉，出汗后伤风易致风邪侵袭患病。风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季多夹寒（风寒）；春季多夹热（风热）；夏季多感暑；梅雨多为湿邪；秋季多燥。（2）时行疫毒时行疫毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素，明代吴又可指出这种邪气的特点是致病性强，从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪的能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积发病，且无季节性。时行疫毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。2.病因病机(1)基本病机：为六淫入侵，卫表不和，肺气失宣。(2)病位：在肺卫。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。(3)病理性质：属表实证，但有寒热之分。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。(4)病理因素：风寒、风热、暑湿、秋燥、时行病毒、气虚、阴虚。(5)病机转化：由于感邪不同及体质的强弱差异，在病程中且可见寒与热的转化或错杂。初起外邪袭表，肺卫功能失调，风热不解，或寒郁化热，则可转为肺热证；病邪传里化热而表寒未解，以致内外俱实，发为表寒里热证；或感受时行病毒，病邪入里化热迅速，里热充斥内外而成热毒炽盛，病情急且重；若反复感邪，正气耗损，由实转虚，或体虚感邪，正气愈亏，则转为本虚标实证。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据主症：鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、咳嗽、恶寒、发热、无汗或少汗、头痛、身体酸楚等。次症：胸闷、恶心、腕痞、纳呆、便澹、咽干、少痰、手足心热等。(1)临床表现可有气候骤变、淋雨受凉、劳倦、汗出当风等诱因。四季皆可发病，而以冬、春两季为多。（2）诱发因素1)血常规：病毒性感染，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多和核左移现象。2)病毒和病毒抗原的测定：如用免疫荧光法、血清学诊断法、病毒的分离与鉴定等，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。(3)相关检查3)细菌培养：以确诊细菌感染和判断细菌的类型。4)其他检查：2009年我国已研究出甲型H1N1流感特异灵敏的快速诊断办法，当发现可疑病例的时候，即可用特异的诊断试剂确定或者排除。5)胸部X线摄片：有咳嗽、痰多等呼吸道症状者，胸部X线摄片可见肺纹理增粗。(3)相关检查2.病证鉴别普通感冒在气候变化时发病率升高，但无明显流行特点，若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑继发他病；时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。(1)感冒与风温早期的鉴别感冒与风温早期的鉴别表感冒风温早期病因风邪温邪为主主症发热不高或不发热发热为主，咳嗽甚则神昏、惊厥传变情况多不传变有传变、由卫及气，甚或入营血发病季节四时皆可有明显季节性、冬春为多病程较短长短不一、重者难于治愈感冒发热多不高或不发热，温病必有发热甚至高热；感冒服解表药后，多能汗出、身凉、脉静，温热病汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。(2)普通感冒与时行感冒普通感冒与时行感冒表普通感冒时行感冒病因外感六淫，风邪为主时行疫毒发病季节冬春季发病季节不限病情轻重、急、有传染流行传变情况多不传变多传变入里合并他病全身症状不重明显鼻渊有鼻塞流涕，多腥臭而浊，一般无恶寒发热，病程长，反复发作，不易治愈。(3)感冒与鼻渊乳蛾有发热、恶寒、咽痛等症，见咽部两侧红肿胀大，常有黄、白色脓样分泌物。(4)感冒与乳蛾麻疹初起有发热恶寒、鼻塞流涕、咳嗽、咯痰等，与感冒相似，但麻疹伴有目赤畏光、眼胞浮肿、多泪、口腔两颊有麻疹黏膜斑等。(5)感冒与麻疹【辨证论治】1.辨证要点(1)辨虚实：实证者，形体壮实，正气未衰，病程短；虚证者多年老或大病后以及素体虚弱者，病程长，缠绵难愈，兼见虚象。(2)辨普通感冒与时行感冒：普通感冒时行感冒病因外感六淫，风邪为主时行疫毒发病季节冬春季发病季节不限病情轻重、急、有传染流行传变情况多不传变多传变入里合并他病全身症状不重明显(3)辨风寒与风热：风寒感冒风热感冒发病季节冬季较多春季较多体质一般或阳虚体质一般或阴虚或阳盛体质发热程度轻重恶寒程度重轻出汗无汗或少汗出汗咽喉肿痛无或轻咽红肿痛舌苔脉象苔薄白，脉浮紧苔薄黄，脉浮数(4)辨体虚感冒的气虚、阴虚：气虚感冒多在感冒见症的基础上，兼见倦怠无力、气短懒言、自汗等气虚症状；阴虚感冒多在感冒见症的基础上，兼见心烦口干、手足心热、少汗等阴虚症状。(5)辨兼夹症：夹湿多见于梅雨季节，见身热不扬、头胀或重如裹、胸闷口淡或黏等湿滞症状；夹暑多见于长夏季节，见身热有汗、心烦口渴、小便短赤、苔黄腻等暑湿症状；夹燥多见于秋季，见鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌红等燥热症状；夹食多见于饱食过度，见身热、暧腐吞酸、腕胀纳呆、恶心腹泻、苔腻等食滞症状。2.治疗原则感冒病位在卫表肺系，治疗应因势利导，从表而解，遵《素问阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之意，以解表达邪为原则。根据所夹邪气不同选用辛温、辛凉、辛润、清暑解表等法；至于体虚感冒，则属正虚邪实，治当扶正祛邪，切忌专行发散，重伤正气；对于时行感冒，因其常易化热，发生传变，故清热解毒是常用的重要治则。3.分证论治风寒感冒证候：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕，咳嗽，痰稀薄，无汗，头痛，肢节酸疼；苔薄白，脉浮紧。审证求机：本证的辨证要点为恶寒重，发热轻，头身痛，流清涕，脉浮紧；基本病机为风寒外束，卫阳被郁，媵理内闭，肺气不宣。治法：辛温解表，宣肺散寒。用方：荆防败毒散或荆防达表汤加减用药：荆芥、防风、川苓、羌活、独活、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红。①表寒重，头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之力；②表湿较重，肢体酸痛、头重头胀、身热不扬者，用羌活胜湿汤加减；③湿邪蕴中，腕痞、食少、呕恶，或有便澹，苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；④头痛甚者(前额)，加白芷散寒止痛；鼻塞重者，加苍耳子、辛夷以通鼻窍；⑤风寒夹湿兼内热者，用九味羌活汤散寒除湿，兼清里热。风热感冒证候：身热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮；舌苔微黄，舌边尖红，脉浮数。审证求机：本证的辨证要点为热重寒轻，头胀痛，流黄浊涕，口干咽痛，舌苔薄黄，脉浮数；基本病机为风热犯表，热郁肌媵，卫表失和，肺失清肃。治法：辛凉解表。方药：银翘散加减：银花、连翘、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛葬子、桔梗、甘草、贯众。①若风热上壅，头胀痛较甚，加桑叶、菊花、蔓荆子以清利头目；②痰阻于肺，咳嗽痰多，加浙贝母、前胡、杏仁化痰止咳；③痰热较盛，咯痰黄稠，加黄苓、知母、瓜萎皮；④热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加射干、马勃、板蓝根清热解毒利咽；⑤肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒、少汗、咳嗽气急、痰稠、声哑，可用石膏合麻黄内清肺热、夕卜散表寒；⑥时行感冒热毒症状重者，高热、恶寒或寒战、头身痛、咽喉肿痛、咳嗽气粗等，常加贯众、蚤休、板蓝根、大青叶等清热解毒药，以祛时行病毒。暑湿感冒证候：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷腕痞，泛恶，腹胀，大便或澹，小便短赤；舌苔黄腻，脉濡数。审证求机：本证的辨证要点为外感表热证兼暑湿证；基本病机为暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。治法：清暑祛湿解表。方药：新加香薔饮加减：金银花、连翘、香蕎、鲜荷叶、鲜芦根、厚朴、白扁豆。①暑热偏盛，可加黄连、梔子、黄苓、青蒿清暑泄热；②湿困卫表，肢体酸重疼痛较甚，加蕾香、佩兰等芳化宣表；③里湿偏盛，口中黏腻、胸闷腕痞、泛恶、腹胀、便澹，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮和中化湿；④小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清热利湿。秋燥感冒证候：温燥见发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白而干，脉浮数或小数。症状进一步加重，可出现身热，目赤，干咳无痰，咽喉干燥，鼻燥痛，口渴心烦，便秘，甚至咯血等；舌红赤，苔薄黄干燥。凉燥见恶寒，发热，头痛无汗，鼻塞，咽干唇燥，干咳或痰少而稀；苔薄白而干，脉浮而不数。审证求机：本证的辨证要点为外感表证兼干燥少津，其中温燥为风热表象兼干燥症，凉燥为风寒表象兼干燥症；基本病机为秋燥袭表，肺卫失和。治法：温燥宜辛凉甘润、轻透肺卫；凉燥宜辛开温润、宣肺达表。方药：温燥方用桑杏汤加减：桑叶、杏仁、沙参、川贝母、麦冬、知母、豆豉、梔子、梨皮。凉燥方用杏苏散加减：杏仁、苏叶、半夏、陈皮、前胡、紫苑、款冬花、百部、桔梗、枳壳、茯苓、甘草、生姜、大枣。临床运用①温燥重证，燥热伤肺兼里热阴虚者，改用清燥救肺汤加减；②凉燥见无汗身痛者，加荆芥、防风。气虚感冒证候：恶寒重，发热轻，头痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。审证求机：本证的辨证要点为风寒表证伴气虚证；基本病机为素体气虚，卫外不固，风邪侵袭。治法：益气解表。方药：参苏饮加减：党参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗。①表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散加灵芝以益气固表，增强抗病能力。②恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减，药用党参、黄芷、桂枝、附子、炙甘草、细辛、防风、羌活。若寒甚无汗者用麻黄附子细辛汤；寒轻有汗者用桂枝加附子汤。阴虚感冒证候：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰；舌红少苔，脉细数。审证求机：本证的辨证要点为风热表证伴阴虚内热证；基本病机为阴津亏虚，外受风热，表卫失和所致。治法：滋阴解表。方药：加减蔵蕤汤加减：玉竹、豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇、甘草、大枣。①阴伤较重，口渴咽干明显，加沙参、生地黄、麦冬以养阴生津；②若素体血虚，或失血之后，复感外邪而致血虚感冒，症见身热、无汗、头痛、面色无华、唇甲色淡、心悸头晕、舌淡苔白、脉细弱。治以养血解表，方用葱白七味饮。恶寒较重者，加苏叶、荆芥、防风；身热较甚者，加金银花、连翘。。4.其他疗法(1)中成药疗法：风寒感冒，选感冒软胶囊；风热感冒，可服用银翘解毒片、桑菊感冒片、柴黄片、抗病毒胶囊；风热感冒咽喉肿痛明显者，服用银黄口服液、双黄连口服液、板蓝根颗粒；正气不足，易患感冒者，用玉屏风颗粒；风寒暑湿外感用蕾香正气丸(水、液、软胶囊)；时行感冒，可服用抗病毒颗粒、板蓝根颗粒等。(2)针灸疗法：主穴取风池、大椎、曲池。风寒者加列缺、迎香、风门；风热者加鱼际、内庭、外关、尺泽；阳虚加足三里、膏肓俞；阴虚、血虚加三阴交、肺俞、血海、复溜。风寒、风热、暑湿者均用泻法，风寒、阳虚、气虚者并可加灸，阴虚、血虚者针用补法。每日1次，每次5〜6穴，留针20〜30分钟。(3)刮痧疗法：用边缘平滑的陶瓷小汤匙蘸润滑油(花生油或麻油等植物油)刮颈背。颈部自风池穴而下，刮背部从脊柱两旁自上而下，刮时用力均匀，不要太重，防止刮破皮肤，刮至出现紫色出血点为止。对风寒、风热、暑湿感冒均可适用。【预防与调护】1.饮食起居注意防寒保暖，随时增减衣服，避免受凉、淋雨及过度疲劳。应多饮水，饮食宜清淡，富营养的半流质，以新鲜蔬菜、水果为宜，忌油腻之品。感冒流行季节，应避免到公共场所活动，防止交叉感染。选择药物预防，冬春风寒当令，可用贯众、紫苏、荆芥、甘草等水煎，顿服，连服3天;夏月暑湿当令，可用蕾香、佩兰、薄荷煎汤以代茶饮；时行感冒流行期间，可用贯众、板蓝根煎服或泡水代茶饮，连用2〜3日。2.正确护理病室内温湿度适宜，空气新鲜，避免直接吹风。注意观察病人的体温、出汗、脉象、舌苔等。中药煎煮时间宜短，一般沸腾后15分钟即可，以保留芳香挥发有效物质。无汗者宜服药后进热粥或覆被以取汗，汗后及时换干燥洁净衣服以免再次受邪。高热病人应卧床休息，汗出后用毛巾擦干，换去湿衣。【结语】感冒是以感受风邪为代表的六淫、时邪病毒，侵犯肺卫，引起肺卫功能失调，以恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、喷嚏咳嗽、全身不适为临床特征的常见外感病证，以冬春季为多。病机为卫表