肾功能不全-病生20111121-课件

吉大一院肾内科

杜玉君肾功能不全（RenalInsufficiency

）吉大一院肾内科肾功能不全

根据发病的急缓及病程长短，分为：急性肾功能不全：acuterenalinsufficiency，ARI慢性肾功能不全：chronicrenalinsufficiency,CRI急性肾功能衰竭：acuterenalfailure，ARF慢性肾功能衰竭：chronicrenalfailure，CRF肾功能不全:是一种临床综合征，是各种原因导致的肾功能减退而致衰竭根据发病的急缓及病程长短，分为：肾功能不全:是一排水电解质酸碱平衡排毒内分泌肾脏功能排水电解质排毒内分泌肾脏功能病例一：20天前“感冒”后，出现上述症状，尿量逐渐减少，近3天每日不足300ml，伴恶心、呕吐，呼吸困难既往：健康查体：BP170/120mmHg，端坐位，全身浮肿，双下肢散在瘀点瘀斑辅检：尿Pr+3，BLD+3，24hr-uPr:5.45gWBC:12.9×109/L，

Hb:9.9g/L,PLT：303×1012/LK+:6.7mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ALB：24g/L

BUN:30.28mmol/L,Scr:894umol/L,ANA:阴性双肾：左121×62mm，右119×63mm鲍××，女，54岁，皮肤出血点伴浮肿、尿少20天病例一：鲍××，女，54岁，皮肤出血点伴浮肿、尿少20天鲍××，女，54，HSP，NS,

鲍××，女，54，HSP，NS,肾功能不全-病生20111121_课件肾功能不全-病生20111121_课件肾功能不全-病生20111121_课件病例一：肾活检：HE:32个肾小球，19个可见大新月体细胞新月体为主IF：阴性临床诊断：新月体性肾炎急性肾功能不全少尿期高钾血症代谢性酸中毒治疗：糖皮质激素+CTX,血液透析结果：痊愈病例一：病例二：杜×，男，51岁，发热5天伴腰痛、尿少2天5天前（2006.12.）

T：39-40°C，抗炎治疗热不退出现头痛、腰痛、恶心、呕吐伴黑便，尿量每日不足100ml既往：健康，家庭住址：镇赉县查体：BP105/65mmHg,颜面潮红，颈部上胸部见搔抓样

出血点，双肾叩痛+，上肢注射部位瘀斑，双下肢浮肿辅检：尿Pr+3，BLD+3，24h尿Pr:3.25g,便鲜血+

WBC:22.3×109/L，

Hb:10.1g/L,PLT：72×1012/LK+:5.7mmol/L,CO2CP:18mmol/L,ALB：30g/LBUN:28.57mmol/L,Scr:894umol/L双肾：左119×58mm，右116×59mm病例二：杜×，男，51岁，发热5天伴腰痛、尿少2天病例二：临床诊断：流行性出血热急性肾功能不全少尿期高钾血症代谢性酸中毒消化道出血治疗：血液透析6次结果：痊愈病例二：临床诊断：流行性出血热病例三：××，女，36岁，恶心、呕吐伴浮肿、尿少4天4天前“无诱因”出现恶心、呕吐，尿少伴浮肿既往：健康查体：BP140/100mmHg,双下肢轻度浮肿辅检：尿Pr+2，WBC:12.9×109/L，Hb:12.9g/L

K+:3.1mmol/L,CO2CP:19mmol/L，ANA：阴性

ALT、AST、r-GT、CK、LDH：升高BUN:27mmol/L,Scr:759umol/L双肾：左119×52mm，右120×56mm吞服鱼胆一枚（1.5Kg草鱼）病例三：××，女，36岁，恶心、呕吐伴浮肿、尿少4天病例三：临床诊断：鱼胆中毒急性肾功能不全少尿期低钾血症代谢性酸中毒治疗：血液透析4次结果：痊愈病例三：临床诊断：鱼胆中毒病例四：××，男，45岁，发热伴腰痛、尿少5天5天前“感冒”，T：38.5-39°C，诊所予“安痛定8支”静点，出现恶心、呕吐，尿量每日500ml既往：健康，查体：BP105/65mmHg,双肾叩痛+，双下肢轻浮肿辅检：尿Pr+2，WBC:14×109/L，

K:5.4mmol/L,CO2CP:15mmol/L,ALT、AST：正常

BUN:24.7mmol/L,Scr:741umol/L,双肾：120×60mm，119×58mm病例四：××，男，45岁，发热伴腰痛、尿少5天病例四：临床诊断：药物中毒（安痛定）急性肾功能不全少尿期代谢性酸中毒治疗：血液透析4次结果：痊愈病例四：急性肾功能不全的概念

各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）突然下降而出现的临床综合征

主要表现：ＧＦＲ下降，５０％患者少尿（＜４００ml/d）代谢废物（Scr、BuN）滞留水、电解质和酸碱平衡紊乱全身各系统并发症急性肾功能不全的概念各种原因引起的肾功能在短时间内（急性肾功能不全

急性肾损伤acutekidneyinjury,AKI

取代急性肾衰竭acuterenalfailure，ARF强调早期诊断、早期处置急性肾功能不全急性肾衰竭病理病因、病变严重程度不同，病理改变差异显著肉眼：肾增大，苍白肾缺血光镜：肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基膜上脱落，小管腔管型堵塞，TBM常遭破坏

肾缺血较肾毒素病变明显急性TIN：间质炎细胞浸润急性肾衰竭病理病因、病变严重程度不同，病理改变差异显著急性肾功能不全的临床表现

起始期：存在ATN病因--低血压、缺血、脓毒症，肾毒素

一、少尿期：7--14天，长4--6周

1.少尿，非少尿（400-500ml/d）

2.全身并发症：消化、呼吸、循环、神经、血液

3.水、电解质和酸碱平衡紊乱：

二、多尿期：少尿者出现多尿（3000-5000ml或更多）肾小管功能恢复慢

三、恢复期：尿量恢复正常急性肾功能不全的临床表现起始期：存在ATN病因--急性肾功能不全的诊断：原发病因肾功能急性、进行性减退

Scr上升＞50%，或增加44.2umol/L/d相应临床表现实验室辅助检查急性肾功能不全的诊断：原发病因急性肾功能不全的鉴别诊断

排除CKD基础上的ARF排除肾前性、肾后性原因何种肾实质性疾病？肾小球、肾小管、肾血管急性肾功能不全的鉴别诊断排除CKD基础上的ARF急性肾功能不全的治疗（一）一、纠正可逆病因、早期干预治疗1.严重外伤、心衰、急性失血：扩容，抗休克，抗感染2.停用肾毒药物：3.袢利尿剂：4.脓毒血症：特别危重肾小球内微血栓—内皮损伤难治性休克---—糖皮质激素急性肾功能不全的治疗（一）一、纠正可逆病因、早期干预治疗急性肾功能不全的治疗（二）二、维持体液、营养平衡1.碳水化合物、脂肪供应2.蛋白质0.8g/kg.d3.减少钾、钠、氯摄入4.每日补液量：前一日尿量+500ml急性肾功能不全的治疗（二）二、维持体液、营养平衡三、透析疗法1.明显尿毒症症状，少尿2天以上2.心包炎、脑病3.高钾血症K+≥6.5mmol/L，心电:高钾4.严重代谢性酸中毒5.容量负荷过重6.种类：HD、PD、CRRT三、透析疗法1.明显尿毒症症状，少尿2天以上血液透析：HD+HF

血液透析：HD+HF腹膜透析：

腹膜透析：急性肾功能不全流行病学：急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症院内发生的ARF见于各科患者（内外妇儿）占住院患者3-7.2%ICU的5-30%（重症监护肾脏病学）急性肾功能不全流行病学：急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、1.与原发病严重性及合并症严重程度有关2.无并发症死亡率７-２３％3.大手术后和脓毒症合并多脏衰死亡率５０-８０％；死亡率随衰竭器官数增加4.ＡＲＦ若能存活出院，远期结果较好5.部分ＣＲＦ，尤其ＣＫＤ患者合并ＡＲＦ预后1.与原发病严重性及合并症严重程度有关预后1.积极治疗原发病2.及时发现导致ＡＲＦ危险因素加以去除3.老年人，糖尿病，ＣＫＤ及危重病患者避免应用肾毒性药物，造影剂，肾血管收缩药4.避免肾缺血及容量丧失预防1.积极治疗原发病预防病例五：赵××，男，22岁，间断浮肿15年，乏力、鼻衄一周15年前患“急性肾炎”，“治愈”，每于“感冒”后复发。半年前食欲减退、乏力，一周前，鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。查体：BP180/130mmHg,贫血貌，颜面及双下肢浮肿辅检：尿Pr+3，BLD+3，24h尿Pr:3.45g,WBC:12.9×109/L，

Hb:8.1g/L,PLT：212×1012/L，K:6.3mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ANA：—BUN:22.3mmol/L,Scr:571umol/L,双肾：84×52mm，78×53mm病例五：赵××，男，22岁，间断浮肿15年，乏力、鼻衄一周病例五：临床诊断：慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全肾衰竭期（CKD4期）肾性贫血肾性高血压高钾血症代谢性酸中毒治疗：综合治疗结果：血液透析病例五：临床诊断：慢性肾小球肾炎病例六：杨××，男，45岁，乏力、鼻衄一周一周前“感冒”后，乏力、鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。夜尿3次既往：健康查体：BP170/115mmHg,贫血貌，全身浮肿辅检：尿Pr+2，BLD+2，WBC:11.3×109/L

Hb:8.9g/L,PLT：178×1012/LK:6.7mmol/L,CO2CP:17mmol/LBUN:28.8mmol/L,Scr:744umol/L双肾：78×52mm，79×56mm病例六：杨××，男，45岁，乏力、鼻衄一周病例六：临床诊断：慢性肾小球肾炎？慢性肾功能不全尿毒症期（CKD5期）肾性贫血肾性高血压高钾血症代谢性酸中毒治疗：肾衰饮食、降压、纠正贫血、血液透析病例六：临床诊断：慢性肾功能不全的病因1）原发性肾脏病慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病

2）继发性肾脏病糖尿病肾病，系统性狼疮，高血压肾病，肾血管疾病3）先天性和遗传性肾病多囊肾部分患者发病时已到肾衰晚期，难定病因慢性肾功能不全的病因1）原发性肾脏病部分患者发病时已到肾衰晚慢性肾功能不全的临床表现：1.胃肠道症状:食欲不振－最早2.心血管系统:心力衰竭－最严重3.血液系统：贫血——必有表现4.呼吸系统:尿毒症肺炎5.神经肌肉系统：中枢、外周6.皮肤表现：皮肤搔痒、尿毒症面容7.骨骼系统：肾性骨病8.内分泌、代谢失调:1,25(OH)2D3

、EPO

9.水、电解质、酸硷平衡失调：10.感染：慢性肾功能不全的临床表现：1.胃肠道症状:食欲不振－最早0.2％,如出现尿毒症需要及时替代治疗0.2％，综合治疗透析前准备4.3％，减慢CKD进展评估、治疗并发症31％,评估、减慢CKD进展，降低CVD患病危险

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

GFRml/min/1.73m264％,CKD防治，缓解症状，保护肾功能ESRDK/DOQI对CKD分期发生率，防治目标措施0.2％,如出现尿毒症0.2％，综合治疗4.3％，减慢CKD

我国CRF分期：：GFR10-20ml/minScr443-707

mol/L相当于CKD4期内生肌酐清除率占正常值的%

GFR

10ml/minScr

707

mol/L相当于CKD5期

GFR20-50ml/minScr178-442

mol/L相当于CKD3期GFR50-80ml/minScr133-177

mol/L相当于CKD2期我国CRF分期：：GFR10-20ml/min内生肌酐慢性肾功能不全的诊断

诊断不难

病史不明时，需和急性肾衰竭鉴别项目表现1.BUN、Scr、Ccr1.BUN、Scr,Ccr70mmol/L2.血常规不同程度贫血3.影像学双肾缩小4.病史慢性肾炎,糖尿病.高血压,慢性间质性肾炎狼疮,紫癜,多囊肾等5.水电解质和酸碱平衡高磷,低钙或高钾，代酸6.全身器官消化系统,心血管系统,肾性骨病,尿毒症脑病等诊断标准:慢性肾功能不全的诊断诊断不难项目表现1.BUN、Scr并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊断CKD治疗检出危险因素延缓进展准备肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗治疗延缓进展并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊慢性肾功能不全的治疗一.治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素：

有些引起肾衰竭的基础病治疗后有可逆性，有望使肾功能有不同程度的恢复

去除使慢性肾衰竭恶化的因素，也可能使肾功能有所改善慢性肾功能不全的治疗一.治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素：寻找促使肾功能恶化的因素：

1.血容量不足2.感染

3.尿路梗阻4.心力衰竭和严重心律失常5.肾毒性药物6.急性应激状态7.高血压

8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化寻找促使肾功能恶化的因素：1.血容量不足二.延缓慢性肾衰竭的发展：

1.肾衰饮食+EAA:两低两高两适当

2.控制全身及肾小球内高压:ACEI、ARB三.并发症治疗:四.药物的使用:五.随访:一般每三个月就诊一次

检查血、尿常规，肾功能，电解质情况

慢性肾功能不全的治疗二.延缓慢性肾衰竭的发展：慢性肾功能不全的治疗六.替代治疗：

CRF患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗替代治疗的明确指征包括：

1.限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状2.难以纠正的高钾血症3.难以控制的进展性代谢性酸中毒4.难以控制的水钠潴留，引起充血性心衰、急性肺水肿5.尿毒症性心包炎6.尿毒症性脑病和进展性神经病变

7.保守治疗依从性差的患者开始透析时间、血管通路六.替代治疗：健康教育—

心理

冲击期“精神休克”

混乱期“焦虑/抑郁/易怒”

重建期“正视现实/适应障碍”健康教育—心理冲击期混乱期六.替代治疗：

1.血液透析：

所有尿毒症患者都可以做血液透析

开始透析时间、血管通路（2M）

六.替代治疗：肾功能不全-病生20111121_课件

2.腹膜透析：

任何尿毒症患者都可以，但是相对比较适合老人、有心血管合并症、糖尿病、小儿、血管条件不好者2.腹膜透析：台湾透析中心(生存率高)台湾透析中心六、替代治疗血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10-1