第十三章-慢性疼痛

案例(ànlì)叙述案例一三叉神经痛患者男，72岁。左侧颜面部间断疼痛5年，天气变化时病情(bìngqíng)加重。有时疼痛发作时难忍，痛不欲生。第二页，共四十六页。Q：患者发病时间？从哪些地方开始(kāishǐ)疼痛？A:原发性三叉神经痛一般在白天出现，不会影响夜间睡眠。疼痛的部位是按照三叉神经的三个分支的分布区域出现的。Q：三叉神经痛的特点是什么？A：简要地说就是剧烈疼痛，突发突止，按区域分布，形式刻板。第三页，共四十六页。Q:患者病情发作时间的长短？A:多是间断性发作，每次持续数秒(shùmiǎo)至数分钟，一般不会超过半小时。Q：询问患者病情发作的剧烈程度？A:剧烈疼痛，类似针刺样、刀割样或烧灼样疼痛。第四页，共四十六页。Q：询问患者曾用过什么药物治疗？A：患者一般会自行服用很多止痛药物，但一般在服用卡马西平后可缓解疼痛。Q:询问患者在什么情况下疼痛会加剧或缓解?A:在刷牙、漱口、咀嚼、洗脸、情绪激动、冷风拂面或触摸皮肤时可以出现(chūxiàn)疼痛加重。一般在爱服用镇痛药物后疼痛缓解。同时三叉神经痛本来就是突发突止的。第五页，共四十六页。案例二颈源性头痛

患者男，40岁。从事会计工作，以“左侧颈枕部疼痛2年”就诊。每天清晨起来要好一些，下午后病情(bìngqíng)加重。有时疼痛难忍。第六页，共四十六页。Q：这种疼痛时什么样的疼痛？A：一般的颈源性头痛是以酸胀痛为主，持续性发作，劳累后可加重。Q：疼痛位置实在(shízài)哪一边以及程度？A：颈源性头痛多是单侧发病，少见双侧发病。疼痛程度多为轻至中度。第七页，共四十六页。Q：因吃哪种药可以缓解疼痛？A:一般需要(xūyào)使用松弛肌肉痉挛的药物、神经营养药物，酌情加用镇痛药物综合治疗。Q：这样的头痛时高位性颈椎病？A：颈源性头痛就是高位的神经根型颈椎病，颈1、2、3神经受刺激有关。第八页，共四十六页。Q:这种病是否与长期伏案工作有关？A:伏案工作者由于长期对颈椎造成压迫刺激，比较容易出现颈源性头痛。Q:这种疼痛时偶尔才会出现，还是经常性的发生(fāshēng)？A:颈源性头痛是由颈椎的慢性退行性病变导致的，所以疼痛多是间断性发作，需要早期及时治疗。第九页，共四十六页。案例三足跟痛患者女，42岁。中学教师，左侧(zuǒcè)足跟疼痛三个月，坐位和卧位不疼，近一周加重。第十页，共四十六页。Q:足跟痛是怎样的疼痛？A:是在足跟部受力后出现(chūxiàn)的尖锐性疼痛，受力缓解后多可消退。Q:询问患者从事什么工作？A:一般长期站立、负重或行走的职业容易出现足跟疼痛。第十一页，共四十六页。Q:足跟疼痛开始的表现及疼痛程度？A:最常见的原因是跖筋膜炎，多在晨起下地时疼痛明显，活动片刻疼痛有所缓解，但持续行走则会使疼痛加剧。疼痛程度多为中度，急性发作时可达到中度疼痛。Q:患者曾服用过什么药？A:一般患者会自行服用多种镇痛(zhèntònɡ)药物，在服用非甾体抗炎药后可以缓解。第十二页，共四十六页。Q:怎样才能减轻患者的疼痛？A:首先药减轻足跟部承受的压力，注意保暖；其次需要联合服用镇痛药物，肌肉痉挛松弛药物及神经(shénjīng)营养药物；局部促进物理治疗也可以协助缓解疼痛。Q:本病的发生与穿某些特殊类型的鞋子有何关系？长期穿平底鞋或鞋垫过于松软均可导致足跟痛的发生。第十三页，共四十六页。案例(ànlì)四带状疱疹后神经痛（PHN）患者男，61岁，退休干部。半个月前左胸部无明显原因出现疼痛，4天后左胸背部出现水疱，经医院诊断后为带状疱疹。第十四页，共四十六页。Q:出现疱疹钱的一样感觉？A:多感觉某些部位发痒、疼痛或无法(wúfǎ)描述的不适感，可能会诊断为腰腿痛、阑尾炎或输尿结石等。Q:初期治疗用什么药物？A需要及时使用抗病毒药物、神经营养药物及镇痛药物。第十五页，共四十六页。Q:疼痛发作时的表现有哪些？A:带状疱疹出现时，疼痛表现为神经病理性(lǐxìng)疼痛，性质多样，可以是针刺样、烧灼样，且会有触诱发痛。Q:每天疼痛发作主要在什么时段？A:发作时间不定，随时都可发作。夜间发作时可能影响睡眠。第十六页，共四十六页。Q:什么情况下疼痛加重？A:触诱发痛在衣服摩擦、轻微的体育活动即可诱发出明显的疼痛。Q:患者是否有糖尿病、恶性肿瘤病史？是否长期服用(fúyònɡ)激素或免疫抑制剂？A:有糖尿病、恶性肿瘤病史，长期服用激素或免疫抑制剂的患者相对更容易出现带状疱疹。第十七页，共四十六页。案例五腰腿痛患者男，46岁。主诉：1个月前腰椎下部有些不适(bùshì)，好像有不通畅的感觉，弯腰疼痛。现病情加重，直不起腰，不能提物。第十八页，共四十六页。Q:患者从事什么工作？

A:一般来说，从事重体力(tǐlì)活动或需要长期弯腰或伏案的职业出现腰腿痛的几率较大，如司机、搬运工、教室、会计等。Q:患者工作需要一个姿势持续时间较长？A:是的。由于长期维持同一个姿势，造成脊柱肌肉的痉挛，久而久之会出现慢性腰腿痛。第十九页，共四十六页。Q:患者曾经采取哪些治疗？；A:一般出现腰腿痛后会进行按摩、热敷、推拿或针灸治疗等，可以起到作用，但程度较剧烈的腰腿痛则不会有什么效果。Q:患者平常疼痛的程度是怎样的？A:早期的腰腿痛程度较轻，间断性出现；如果长期得不到控制，则腰腿痛可能加重(jiāzhòng)，且变为持续发作。第二十页，共四十六页。Q:患者是否发生过创伤和摔伤？A:腰部有过外伤史的患者，出现腰腿痛的几率较大。Q:患者在日常行走或活动时是否有什么比较喜欢的体位或姿势？A:患者在疼痛发作(fāzuò)时，为了缓解疼痛，可能会习惯性的前屈脊柱。在卧床时候，则会屈髋屈膝以有效地缓解疼痛。第二十一页，共四十六页。知识点1.如何防止(fángzhǐ)疼痛的治疗误区？众所周知，疼痛时机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应。是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。人们出现疼痛后不是暂时忍着就是不管疼痛的原因先止痛，这些都是不合适的。人们在疼痛治疗中常见的误区如下第二十二页，共四十六页。误区一：疼痛不是病，能忍就忍着“疼痛”是每个人一生中体验最早、最多的主观感觉，是人体组织器官受损伤的主要信号。它作为一种保护性信号，使人躲避危险或去看医生。对于尚能忍受的慢性疼痛，许多人能忍且忍。其实(qíshí)疼痛不但使患者精神痛苦，劳动力丧失、生活质量下降；长期延绵不断的疼痛，还会使人体各器官系统的功能发生紊乱，免疫力低下而诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。疼痛科是解决各种慢性疼痛的专业科室，慢性疼痛应该及时就诊。第二十三页，共四十六页。误区二：先止痛再说“头痛医头，脚痛医脚”是极端(jíduān)错误的方法。因此慢性疼痛的正确治疗方法是：在明确病因的基础上通过对病因的治疗，清除炎性代谢产物，有效地改善局部的血液循环障碍，阻断疼痛的恶性的循环，达到长期完善的镇痛的目的。如果疼痛出现时，不分青红皂白就注射哌替啶，就会因为疼痛被临时掩盖而贻误病情，必将造成严重的医疗事故，所以必须采取正确的方法镇痛。第二十四页，共四十六页。误区三得了癌症只能靠吃药打针来止痛对于癌症患者，随着病情的发展，传统(chuántǒng)的口服、注射等给药方式可能会有镇痛效果差、副作用大等缺点。目前最新的疼痛介入治疗--蛛网膜下隙可编程吗啡泵植入术给癌症和慢性顽固性疼痛患者带来了曙光。第二十五页，共四十六页。误区四所有疼痛诱因在影像学均能表现出来

不适当的姿势或受凉是腰痛的诱发的因素，但往往有其基础疾病一小关节紊乱是造成局部神经受压，产生炎症水肿是我主要原因。这种患者X线检查往往正常，但不能说明腰椎没有问题，因为早期的神经受压发炎(fāyán)并非都能在影像学上表现出来。药物、理疗、神经阻滞等能缓解疼痛，消除炎症水肿。第二十六页，共四十六页。2.三叉神经痛最常见的疼痛(téngtòng)部位是哪里？三叉神经痛以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈(jùliè)疼痛为主要表现，国内同级的发病率为52.2/10万。女性患者略多于男性，发病率可随年龄增长而增长。第二十七页，共四十六页。3.三叉神经痛是否可以(kěyǐ)用药物控制？原发性三叉神经痛的首选治疗是药物治疗，主要药物是卡马西平，适用于早期患者，能控制疼痛，但本药可致StevensJohnson综合征及中毒性表皮坏死松懈症，人类(rénlèi)白细胞抗原性等位基因阴性者不应使用本药。部分患者会有头晕、再生障碍性贫血和粒细胞缺乏等不良反应，且不能彻底治愈。第二十八页，共四十六页。4.三叉神经痛的典型(diǎnxíng)表现是？三叉神经痛的症状表现为像刀割、火烧、针刺或电击样剧痛，突发突止。5.如果药物治疗方式不佳，需要继续考虑哪种治疗方式呢？长期受服药效果不佳影响者可以用微血管减压术。经皮穿刺三叉神经根射频毁损术，三叉神经周围支及半月节阻滞术、三叉神经脊髓束切断术等手术根治。对于中老年患者，以疼痛科的微创介入(jièrù)治疗最适合。第二十九页，共四十六页。6.肿痛、炎症、寄生虫等是否可以(kěyǐ)引起三叉神经痛？脑寄生虫是一种在临床上较为(jiàowéi)少见的神经系统疾病，它侵犯中枢神经系统后，会引起恩多相关的症状，如三叉神经痛。因颅内肿瘤二压迫三叉神经痛，此类情况主要可见继发性三叉神经痛。第三十页，共四十六页。7.在药物治疗不佳的时候(shíhou)，为什么需要进一步考虑神经阻滞术？对于足跟痛患者，其症状很容易迁徙成慢性顽固性疼痛，这时仅仅用药物不能良好的控制疼痛，以微创方式的治疗，将抗炎镇痛药物直接注射到疼痛部位，打破(dǎpò)疼痛的恶性循环，改善生活质量，可以较好地控制药物治疗效果不佳的足跟痛患者。第三十一页，共四十六页。8.最常见(chánɡjiàn)的肩颈部疼痛原因有哪些？（1）软组织急性损伤（2）软组织慢性劳损（3）风寒湿因素（4）过敏或免疫性因素（5）其他(qítā)因素如“五十肩”、“冷冻肩”，病因不明但会自愈。第三十二页，共四十六页。9.什么类型(lèixíng)颈椎病易引起颈源性头痛？

一般来说，颈源性头痛多数是高位的神经根型颈椎病，多为颈1、2、3神经受压迫所致头痛。10.颈源性头痛容易复发(fùfā)吗?颈源性头痛包括颈椎退行性病变，所以出现颈源性头痛后，一定要及时治疗，尽可能避免出现疼痛的恶性循环。第三十三页，共四十六页。11.颈、腰椎病保守治疗无效时只能(zhīnénɡ)开刀?绝大多数人对手术持恐惧态度(tàidu)，一怕手术创伤大；二怕风险大，万一疼痛没治好，反倒加重了或截瘫了怎么办？这种担心是可以理解的。其实疼痛治疗有许多微创介入手术，有效率可达到90%以上，创伤小、风险小，属于目前提倡的“绿色治疗”第三十四页，共四十六页。12.什么(shénme)是带状疱疹？有哪些临床表现？带状疱疹是春季最易流行的一种病毒感染性皮肤病，由水痘-带状疱疹病毒感染后，潜伏在体内再发，造成(zàochénɡ)沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹。开始时的症状，单侧身体上某一部位的皮肤有烧灼感、刺痛或是极第三十五页，共四十六页。第三十六页，共四十六页。第三十七页，共四十六页。第三十八页，共四十六页。第三十九页，共四十六页。第四十页，共四十六页。第四十一页，共四十六页。第四十二页，共四十六页。第四十三页