肺栓塞的影像诊断第二部分课件

CT表现急性肺栓塞的CT随访62例在11个月的随访中见到48%完全吸收，52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多，13%发展为慢性肺栓塞。CT表现急性肺栓塞的CT随访1CT表现慢性肺栓塞

直接表现：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。

间接表现：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉。CT表现慢性肺栓塞2肺栓塞的影像诊断第二部分课件3肺栓塞的影像诊断第二部分课件4肺栓塞的影像诊断第二部分课件5肺栓塞的影像诊断第二部分课件6肺栓塞的影像诊断第二部分课件7肺栓塞的影像诊断第二部分课件8肺栓塞的影像诊断第二部分课件9肺栓塞的影像诊断第二部分课件10肺栓塞的影像诊断第二部分课件11肺栓塞的影像诊断第二部分课件12肺栓塞的影像诊断第二部分课件13CT表现肺和胸膜改变在疑有PE的病人中，有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如CTA不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。CT表现肺和胸膜改变14DVT的CTV表现自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟，作包括下腔、髂、股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。范围自踝关节至中腹部，取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。单排SCT中，层厚5-10mm，间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少，更好。

DVT的CTV表现自1998年开始在一次CT检查中同15DVT的CTV和US表现急性慢性---------------------------------------------------------静脉大小增大减小钙化无有壁增厚无有可压缩性无部分有血管反应有无侧支血管无有血流无有的可再开通

DVT的CTV和US表现16肺栓塞的影像诊断第二部分课件17肺栓塞的影像诊断第二部分课件18肺栓塞的影像诊断第二部分课件19肺栓塞的影像诊断第二部分课件20肺栓塞的影像诊断第二部分课件21肺栓塞的影像诊断第二部分课件22肺栓塞的影像诊断第二部分课件23肺栓塞的影像诊断第二部分课件24肺栓塞的影像诊断第二部分课件25CTV的准确性报告不多。Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。敏感性和特异性分别为100%和97%。有假阳性，为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。。CTV的准确性报告不多。26CT诊断中易犯的错误和技术有关呼吸伪影：10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。有人采取平静呼吸时扫描来改进。CT诊断中易犯的错误和技术有关27肺栓塞的影像诊断第二部分课件28肺栓塞的影像诊断第二部分课件29肺栓塞的影像诊断第二部分课件30肺栓塞的影像诊断第二部分课件31肺栓塞的影像诊断第二部分课件32肺栓塞的影像诊断第二部分课件33CT诊断中易犯的错误和技术有关不适当的延时延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。CT诊断中易犯的错误和技术有关34CT诊断中易犯的错误和解剖有关段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。肺门淋巴结CT诊断中易犯的错误和解剖有关35肺栓塞的影像诊断第二部分课件36肺栓塞的影像诊断第二部分课件37肺栓塞的影像诊断第二部分课件38CT诊断中易犯的错误和病人有关1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。2，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。CT诊断中易犯的错误和病人有关39肺栓塞的影像诊断第二部分课件40肺栓塞的影像诊断第二部分课件41肺栓塞的影像诊断第二部分课件42肺栓塞的影像诊断第二部分课件43CTA的价值在中央部肺栓塞的敏感性为100%，特异性为96%。在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%，特异性为78-100%。在亚段水平上则降到达3%-91%。多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。

CTA的价值在中央部肺栓塞的敏感性为100%，44肺栓塞的影像诊断第二部分课件45CTA的价值肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅45%，CTA的读片一致率为75%-96%。CTA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。CTA的价值肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，46CTA的限度

肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影CTA的限度47CTA的假阴性肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。亚段栓塞。病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。运动伪影（呼吸或心搏）。容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。低信-噪比（mA过低，病人胖）。CTA的假阴性肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延48CTA的假阳性肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。肺动脉和静脉的部分显影（延时时间不满意）。部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。CTA的假阳性肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。49肺栓塞的影像诊断第二部分课件50V/Q扫描核素通气/灌注扫描（V/Q扫描）肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用氙(Xe)-133。灌注扫描正常，可除外肺栓塞。灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。V/Q扫描核素通气/灌注扫描（V/Q扫描）51肺栓塞的影像诊断第二部分课件52肺栓塞的影像诊断第二部分课件53肺栓塞的影像诊断第二部分课件54肺栓塞的影像诊断第二部分课件55肺栓塞的影像诊断第二部分课件56肺栓塞的影像诊断第二部分课件57肺栓塞的影像诊断第二部分课件58肺栓塞的影像诊断第二部分课件59肺栓塞的影像诊断第二部分课件60V/Q扫描高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性＞90%）

中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。

低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。

正常及低度可能为可除外PE。V/Q扫描高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通61V/Q扫描不能直接显示栓塞部位、形态。敏感性和特异性分别为20%及52%。有心血管病者易出现假阳性，血管不完全阻塞者可出现假阴性。中、低度可能者中的读片差异为25-30%。V/Q扫描不能直接显示栓塞部位、形态。62V/Q扫描下肢深静脉显像171例下肢静脉有病变者中98例（57.3%）有PE。和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。V/Q扫描下肢深静脉显像63肺栓塞的影像诊断第二部分课件64MRI用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时间飞跃（TOF）法或相位对比（PC）法平扫或增强（MRPA）等扫描。在检出小栓塞上仍有限度。主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。检出深静脉内栓塞的意义更大，正确性高，敏感性大于US，可与常规静脉造影媲美。

MRI用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时65肺栓塞的影像诊断第二部分课件66肺栓塞的影像诊断第二部分课件67肺栓塞的影像诊断第二部分课件68肺栓塞的影像诊断第二部分课件69肺栓塞的影像诊断第二部分课件70肺栓塞的影像诊断第二部分课件71US经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像分辨率较低。对下肢深静脉栓塞的检出意义大，常和CT合用。CT阳性者要作，阴性者也要作，意义大。US经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像72各种诊断方法的比较V/QUSPAgmCT-helical-----------------------------------------------------敏感性＞96%＜50%＞95%＞90%特异性＞20%NA＞95＞90%并发率00~2%0.04%死亡率00＜1%＜0.00005成本($)1.4x0.24x6-8xx-------------------------------------------------------各种诊断方法的比较V/Q73CTA和PAgm、MRI的比较在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中，CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、MRI更准确，在段血管的评定上，CT较MRI为准确，但上述结果，并不影响外科病例的选择。CTA和PAgm、MRI的比较在Bergin的55例74肺栓塞的治疗1，抗凝治疗肝素、低分子量肝素。2，溶栓治疗链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。3，介入治疗经导管植入腔静脉滤器、经皮经血管成形导管作血栓切除术或机械溶栓或血栓抽吸。4，手术治疗主要用于慢性肺栓塞。肺栓塞的治疗1，抗凝治疗肝素、低分子量肝素。75结论在胸片、US和V/Q扫描的基础上对诊断有怀疑或要进一步治疗时，CTA是主要的确诊手段。