职高药理课件：24章利尿药和脱水药

第二十四章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants修水县第一人民医院药剂科第二十四章利尿药和脱水药DiureticsandDe定义：选择性作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。肾小球的滤过尿生成基本过程肾小管和集合管选择性重吸收肾小管和集合管的分泌第一节利尿药定义：选择性作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药

肾小球(毛细血管球)

肾小体肾小囊肾单位

近球小管近曲小管髓袢降支粗段肾小管髓袢细段降支细段升支细段远球小管髓袢升支粗段远曲小管肾脏的功能单位---肾单位肾脏的功能单位---肾单位一、肾的功能解剖(一)肾单位和集合管肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段一、肾的功能解剖(一)肾单位和集合管肾小体肾小球肾小囊近端小肾的功能解剖肾的功能解剖职高药理课件：24章利尿药和脱水药职高药理课件：24章利尿药和脱水药肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部水Na+尿素髓袢降支细段易通透不易通透不易通透髓袢升支细段不易通透易通透中等通透髓袢升支粗段不易通透易通透不易通透远端小管有ADH时易通透易通透不易通透集合管有ADH时易通透易通透内髓质易通透肾小管各部对水、钠和尿素的不同通透性肾小管各部水Na+尿素髓尿生成三过程小结一、肾小球滤过1、滤液：血浆成分原尿滤过膜（肾小球）（肾小囊）GFR（肾小球滤过率）值约为125ml/min。2、滤过动力——

有效滤过压肾小球毛细血管压–

（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）=3、影响因素：有效滤过压肾血浆流量滤过膜面积和通透性★★★尿生成三过程小结一、肾小球滤过1、滤液：血浆成分血液

肌酐葡萄糖

氯化物水

尿素

磷酸盐

尿酸

蛋白质肌酐葡萄糖

氯化物水

尿素

磷酸盐

尿酸原尿

血液

血细胞血液肌酐葡萄糖氯化物水尿素磷酸盐尿酸蛋白一、有效滤过压—肾小球滤过的动力一、有效滤过压—肾小球滤过的动力尿生成三过程小结二、肾小管和集合管的重吸收原尿（肾小囊）小管液（肾小管）180L/24h1.5～2.0L/24h

（1%）

99%水重吸收1、重吸收成分：全部——葡萄糖、氨基酸、维生素大部分——水、

Na+、Cl-部分——尿素无重吸收——肌酐2、重吸收方式：被动；主动（原发性、继发性）尿生成三过程小结二、肾小管和集合管的重吸收原尿（肾小囊）尿生成三过程小结有机物重吸收——

葡萄糖氨基酸蛋白质（继发性主动转运）（吞饮）无机物重吸收——

Na+、Cl-

（近端小管）

（髓袢升支粗段）

（远曲小管和集合管）HCO3-

——以CO2的形式进行重吸收◆◆◆水的重吸收——

等渗性重吸收（近端小管）调节性重吸收（远曲小管和集合管）尿生成三过程小结有机物重吸收——葡萄糖（继发性主动转运）（Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants肾小球皮质部髓质部肾小球滤过生成原尿肾小管和集合管再吸收及分泌生成终尿原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管重吸收Fig.TubulartransportsystemsFig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants肾小球皮质部髓质部浓缩浓缩稀释逆流倍增机制Fig.Tubulartransportsystems髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要动力，而尿素和NaCl是建立髓质渗透梯度的主要溶质。髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺抑制近曲小管重吸收的药物

不会产生明显的利尿作用近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支粗段2Cl-K+Cl-K+Na+H2O抑制髓袢升支粗段对NaCl的重吸收，既降低了肾的稀释功能又降低了肾的浓缩功能，可产生强大的利尿作用。Na+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支2Cl-K+Cl-

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿肾的稀释功能浓缩功能Ca2+Mg2+35%Na+重吸收髓袢升支粗段roximalconvolutedtuK+H2O上皮细胞ATP间液远曲小管近端Cl-Na+H2OCa2+ATPNaCaK+H2O上皮细胞ATP间液远曲小管近端Cl-Na+H2OCAIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺内酯ATP远曲小管远端集合管上皮细胞毛细血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+经钠通道进入细胞AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺内酯ATP远22HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小管皮质髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+ClCl+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶22HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小22Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药H+肾小球皮质部髓质部Fig.Tubulartransportsystems利尿药的分类按其效能和作用部位分为三类高效能利尿药（highefficacydiuretics）呋塞米（furosemide，速尿）布美他尼（bumetanide）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）中效能利尿药（moderateefficacydiuretics）噻嗪类(thiazinediuretics)：氢氯噻嗪氯噻酮(chlorthalidone，氯酞酮)低效能利尿药（lowefficacydiuretics）螺内酯(spironolactone)又名安体舒通氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利（amilorde）又名氨氯吡咪乙酰唑胺(acetazolamide)利尿药的分类按其效能和作用部位分为三类高效能利尿药药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿

脑水肿

肾血流量↑

急性肺水肿

排毒高钙血症高效利尿

扩张血管

应用治疗急慢性肾衰治疗高效能利尿药药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿药髓质部皮质部肾小球Fig.Tubulartransportsystems高效能利尿药不良反应耳毒性胃肠道反应其他：抑制尿酸排泄；粒细胞减少，血小板减少；久用可引起高血糖、高血脂；过敏反应

低钾血症低血容量低钠血症低氯性碱血症高尿酸血症

水电解质紊乱“四低一高”高效能利尿药不良反应耳毒性低钾血症水电解质紊乱“四低一高”布美分尼：速效、高效、短效、低毒，强度为呋塞米40-60倍，用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾衰竭尤为适宜；对呋塞米无效的病例仍有效。依他尼酸：水电解质紊乱、耳肾毒性等不良反应较重。布美分尼：速效、高效、短效、低毒，强度为呋塞米40-60倍，新型降压利尿药――托拉塞米(Torasemide)——新一代具有醛固酮拮抗作用的强效速效袢利尿药德国贝林格尔－曼海姆公司(1993年)用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。特点：属于髓袢利尿药，起效快、作用持久、利尿作用强大。具有醛固酮拮抗作用及保钾的特点，不易发生电解质紊乱。非肾脏清除新型降压利尿药――托拉塞米(Torasemide)德国贝林

中效能利尿药（moderateefficacydiuretics）氯噻酮(chlorthalidone，氯酞酮)

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

氯噻嗪（chlorothiazide）吲哒帕胺（indapamide）

喹乙宗（quinethazone）

噻嗪类(thiazinediuretics)利尿作用特点：温和而持久中效能利尿药氯噻酮(chlorthalido中效能利尿药作用原理、药理作用、临床应用抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子

K+、Na+、Cl-

排出↑促进PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降压抗利尿中效利尿

水肿、心衰治疗高尿钙治疗原发性高血压、心衰

治疗尿崩症

治疗尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。尿崩症者口渴常严重，喜冷饮。中效能利尿药作用原理、药理作用、临床应用抑制远曲小管近端NaFig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿药肾小球皮质部髓质部Fig.Tubulartransportsystems中效能利尿药不良反应

过敏反应

低钾血症低镁血症低钠血症低氯性碱中毒

“四低三高”高尿酸血症

高血糖高脂血症中效能利尿药不良反应过敏反应低钾血症“四低三高”高尿酸螺内酯spironolactone氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride

低效能利尿药（lowefficacydiuretics）乙酰唑胺acetazolamide利尿作用特点：弱，慢而持久螺内酯spironolactone氨苯蝶啶triam低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理与醛固酮竞争、远曲小管集合管上的醛固酮受体而排Na+保K+直接抑制远曲小管、集合管的Na通道而排Na+保K+临床应用醛固酮升高有关的顽固性水肿充血性心力衰竭与噻嗪类合用治疗顽固性水肿不良反应高钾血症高钾血症禁忌症肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较螺内酯氨苯Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants低效能利尿药低效能利尿药H+髓质部皮质部肾小