围术期心肌缺血处理课件

围术期心肌缺血处理1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比围术期心肌缺血处理围术期心肌缺血处理1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比围术期心肌缺血的诊断和治疗马虹中国医科大学附属一院麻醉科主动脉左主干左回旋支右冠状动脉钝缘支左前降支后侧支后降支对角支冠状动脉解剖当前军队院校中，应用文写作教学状况和效果不容乐观。怎样引导学员对应用写作产生兴趣，怎样把应用文写作的基本技能有效地传授给学生，是应用写作课教学中面临的突出问题。为此，笔者从应用文写作教学方法改革与创新的角度做了一些探究。一、教学中存在的问题教学实际中，学员“谈文色变”，把应用文写作当作一种负担，不仅没有体会到写作的乐趣，还被当作苦差事，教师始终难以突破高质量和高效率的教学瓶颈。（1）学员方面，学员语言能力尤其是文字表达能力普遍较弱，学习主动性不足。教学对象除干部培训学员外，多数是从中学到大学，基本没有具体工作经历或事务文书写作经验，由于阅历不足和社会实践的缺乏，而应用文写作理论性、政策性较强，学员往往无从入手、无“话”可说，因而也无法组织应用文的语言。（2）在教学方面，传统的应用写作教学模式基本是“理论+案例+训练”，这种教学模式使得学生只能掌握一些应用写作的格式，学生一学就懂，一放就忘，遇到实际问题根本不知该如何下笔。二、军队应用文写作教学的有效策略（一）强化应用文写作重要性的认识，激发学习动机要让学员认识到这门课程学习的重要性和实用性，认识到写作能力是和以后的任职实践直接挂钩的。随着信息时代的到来，应用文在人们交流思想、互通情况、解决问题、处理事务中的使用频率越来越高，使用范围也越来越广泛，发挥的作用也越来越大。它不仅是机关、团体和企事业单位开展公务活动的工具，也是现代社会进行管理的重要手段。（二）精讲知识，做好梳理和比较应用文写作课堂教学中的精讲，其内涵首先是启发式讲授。古人云“不愤不启，不悱不发”，教师的讲要讲在学生自求自得而遇到困难之时，以画龙点睛式的手法去贯通学生的思维，提高学生的认知能力。教师要在有限的时间里，用简练、准确的语言，提纲挈领地把知识点梳理清楚。在介绍各种应用文章的写作要领、方法、技巧和注意事项时，可有效地运用比较法。利用教材中各类文种的特点、格式、写法及写作要求之间的可比点，通过例文分析，多方面、多角度进行鉴别比较，启发学生对相近文种进行分析比较其相同点和不同点，引导学生把握文种间的共性及个性特点，达到举一反三、触类旁通的教学效果。（三）采用互动式教学法互动式教学法注重学生的主体地位，通过师生间的交往互动、合作探究等活动，让学生积极参与到教学中，去发现问题、解决问题。1.师生互动在教学中，教师注重以明确目标为导向的应用文写作活动，它要求学生通过完成任务开始学习，使学生在完成任务活动中发现问题、归纳知识、找出规律，在完成任务的活动中完成由知识学习到能力形成发展的迁移。应用文写作教学最有效的方法是案例教学，这是师生互动从而完成教学任务的重要手段。师生互动强调以学生为主体分析并解决案例中存在的问题，在分析解决中能够比较有效地培养和提高学生分析解决问题的能力及文字运用能力。2.生生互动生生互动即教学主体之间的互动。在教师的策划和组织下，学生在一起讨论和交流，通过合作的学习环境，彼此取长补短，互相启发，共同完成对新知识的理解和掌握。讨论、交流的方式为学生提供了宽松的学习环境，减轻了心理压力。首先是分组讨论，在教学中将全班学生分为若干个小组，以小组为单位开展讨论活动；还可以在小组间进行评比，形成竞争。其次是合作写作，讲到某应用文种的时候，可以让全班学生在课堂上练习写作，然后请一个学生到黑板上去写，其他学生再进行补充。例如，写一则请示，可以从发文机关标识、发文字号、标题、主送机关、正文的各项内容到结束语、署名、成文时间，再到用词造句、结构顺序等各个方面，在教师的引导下，学生自由发言，反复补充，最后得出一篇完整规范的文章。这样，学生通过开动脑筋，很快就能掌握一种文体的写作方法。（四）强化练习，逐步提高应用文写作本身是一门实用性很强的课程，写作是一门专门化技能，具有很强的实践性。因此，写作理论指导下的写作训练是应用文写作教学的中心环节。由易到难，从一些短小的文章写起，尽量找一些学生熟悉的事例事物让其练习。比如讲到计划、总结时，可让学生练习写作班队工作计划、总结之类，这样比较容易下笔。其次，多练不仅是指多动手，还包括多动脑、多思考分析。写作实践不仅仅是具体技能的机械应用，更为重要的是知性与灵性的投入。对那些典型的例文要进行课堂讨论，有争议的还要展开辩论。对那些写法比较简单的文种可以让学生在预习理解的基础上通过分析归纳，自拟写作知识的重点提纲。对一些常用的公文句式和词语搭配，进行专门练习。最后，注重作文讲评。作文之后，教师要及时评讲，评讲的重点放在学生普遍出现的问题上。如公文写作中，学生常常遗漏发文字号、抄送单位、附件、盖章等细节，还有标题不够准确、主送单位不确切等。教师也可选出一篇好的范文，让大家研究、分析，再选一篇中等或较差文章，让大家研究、分析、对比，从而教会学生如何讲评一篇习作应如何去做，然后小组进行讲评。应用文写作教学是一个无止境的探索过程。只有不断研究教与学两者的关系，才能从根本上提高课堂教学质量，切实提升学员的书面语言表达能力。《义务教育英语课程标准（2011年版）》强调，小学英语教学应按照素质教育的总体要求，面向全体学生整体设计目标，倡导体验参与，注重过程评价，促进学生发展，为他们今后学习英语奠基。英语课程的教学，既是学生通过学习实践掌握英语知识和技能、提高语言实际运用能力的过程，又是他们磨砺意志、陶冶情操、拓展视野、丰富经历、开发思维、发展个性和提高人文素养的过程。作为基础教育阶段的必修课程之一，英语教育教学改革具有十分重大的意义。发现学习是落实课程改革精神，克服传统教学弊端的有效途径之一。一、发现学习概述每当我们谈到教学方法改革的时候，一般总要提起美国心理学家布鲁纳所倡导的发现学习理论。虽然人们对发现学习的含义理解各异，对发现学习的效用褒贬不一，但都基本认同发现学习“以基本教材为内容、以再发现为手段、以培养探索性思维为目标”的基本特点。[1]发现学习有利于学生对知识和技能的记忆、巩固和迁移，培养学生多元智能。由于发现学习本身具有的费时多、要求高、效率低等缺点，即便是在数理学科的教学中也不能全面地采用，应当在某些学科的某些内容的教学中适当地采用。鉴于发现学习的优越性与局限性，不能对其持全盘肯定或全盘否定的态度。但是，如果在某些内容方面采取某种特殊形式进行教学，即使在小学低年级也可采用发现学习达到较好的效果。因此，发现学习是瑕不掩瑜的。近年来，我国在英语教学改革中出现了自主学习、研究性学习、创新学习和协作学习等多种模式，它们本质上和发现学习一脉相承，都十分强调“以学生为中心，以探究发现为路径，以素质教育为目标，充分发挥学生的主体作用”。要走出知识中心、教师中心和课程中心的误区，避免“满堂灌”、“填鸭式”的老套路，必须“授之以渔”而“使之自渔”，把教授法和发现法统一起来，不断开创小学英语教学改革的新局面。二、发现学习活动组织策略发现学习要扬长避短，把它用在该用的地方，让它在教学中发挥更大的效能。1.注意学生实际，分层教学从学生的实际情况出发，选择合适的教学方法，是英语教学的基本出发点，是因材施教的必然要求。不同的小学生，英语基础知识和学习能力各有差异。一般来说，英语知识基础较好、学习能力较强的学生喜欢独立思考、自主探究，发现学习常常可以契合他们的学习需求。相反，那些基础知识较差、学习能力较弱的学生往往是被动接受型，他们大都缺乏探究精神和独立获取知识的意向和能力，因而依赖教师的细细讲析，发现学习对他们来说耗时多、收效小。对于同一个班级中英语水平不同的学生，可以采取分层教学的办法，即提出难度不同的探究任务，让水平较高的学生完成较难的问题，让水平较低的学生完成较易的问题。在保证教学质量的前提下，对“赖师型”的学生要逐步培养他们独立探究的精神和能力，改变他们依赖、懒惰心理，促进其机械接受学习向发现学习转变。2.根据学习内容，授之以渔英语教学中，不可能所有教学内容都适合发现学习，有些内容运用教授法或其他方法效果可能会更好。教师对教学内容要具体情况具体分析，尽量做到教学法运用得恰到好处。那些容易回答、便于理解、简单易学的材料或只需简单模仿就可掌握的东西，就不必运用发现学习。那些太难的、学生钻半天也理不出头绪的内容，就不要让学生劳而无功，白白浪费宝贵的时间。发现学习的内容最好是对学生具有一定难度、且学生“跳一跳就可以摘到桃子”的内容，不仅要让学生带着浓厚的兴趣和高涨的情绪走进英语王国，而且要让他们满怀胜利的喜悦走出英语乐园。[2]要结合所学的内容，给学生指导学习的方法，授之以渔，使学生能用科学的方法去探究，不仅学会，而且会学。3.注重教师主导，有效发挥学生的主体作用小学生的自学能力比较弱，要使学生又好又快地学习，必须加强教师的指导才能确保教学效率。教师要让学生在探究前，明确探究的目的、任务和要求，使他们思有方向、究有目标、学有动力，避免流于形式的“放羊式自学”。如帮助学生学会归纳总结，建立知识框架，做到举一反三，触类旁通。允许学生犯错误，给学生自主和自信，重视学生的充分讨论，使每个学生都有话语权，鼓励他们与众不同的思维和观点，避免对那些与“标准答案”和“期望答案”不一样的“另类答案”中所含创造性的扼杀。独立探究后，教师要进行总结评价，既肯定正确答案（可能有好几个），又要对错误答案进行适当分析，使学生既“知其然”又“知其所以然”。[3]也可以适当引入竞争奖励机制，如开展小组竞赛、实行代币制（奖励小红花）等等，以培养和激发学习的外部动机。三、发现学习在小学英语教学中的尝试著名教育家叶圣陶先生强调，教是为了不教。不教，意味着学生已掌握了学习的金钥匙，那么发现学习就是引导学生去获得这把金钥匙的有效途径。笔者从多年的英语教学实践中总结出以下几点：1.在语音教学中语音教学虽然以模仿―接受为主，但也可以配合使用发现学习，让学生在模仿中仔细体会，发现语音规则。对于单词的读音规则，教师可以让学生朗读、观察一组有相同读音规则的单词，并探究其中的读音规则。例如，笔者教学生cage这个单词，由于之前学过一个单词cake，可以轻松引入记忆，此类还有boy-toy、there-where、tall-ball等。对于句子的语调，教师给学生提出探究任务与要求（如探究选择疑问句的语调），然后让学生听有关内容的录音或老师的朗读，学生模仿并自己总结语调规则。例如，在教人体部位单词时笔者一边领读head、face、nose、eyes、ears等，一边让学生摸着自己的头、脸、鼻、眼睛、耳朵等跟读，整个课堂气氛立即活跃起来。2.在词汇教学中词汇是语言的建筑材料，是培养学生听说读写能力的基础，词汇量越大，越有利于英语的进一步学习。词汇教学使学生加深对词义的理解和记忆。要培养学生的自学能力，必须引导学生发现、掌握规律性的东西。[4]比如，在基数词教学中，组织学生归纳分析100以内的基数词词形变化特征：13-19都是以“teen”结尾；20、30、40、50、60、70、80、90等8个整十数都是以“ty”结尾，其它的则是“整十数”与“个位数”的组合，细心的学生还会发现诸如“three-thirteen-thirty”之间的细微词形差异。教师还可以指导学生探究词的拼写形式和读音的关系，培养听音写词的能力；探究词义与词形的关系，培养词义的猜测能力和记忆能力，探究词的搭配以及习惯表达，培养词的运用能力，还可以探究词的多种巧妙记忆方法，培养科学记忆能力。[5]3.在语法教学中传统的语法教学大都是教师讲授语法规则，学生机械记忆、练习，枯燥乏味，不利于学生主体作用的发挥。[6]配合使用发现学习可以弥补讲授法的不足。比如在教学“名词复数”时，教师可紧紧抓住低龄儿童爱数数、爱做简单重复劳动的特点，利用多媒体创设一连串的情景让孩子参与其中。在教“apples”时，我给出了到苹果树上摘苹果的情境，鲜艳的色彩形成了强烈的感官刺激，孩子们边摘苹果边数，初步感知了名词复数的表达形式；教“cars”时，我让学生到马路上数汽车，动态的画面和强烈的好奇心再次激起孩子们跃跃欲试的迫切心情。在这里，名词复数被具化为一个个活生生的事物――apples、cars、boys、girls……孩子们在数和说的过程中，初步理解并巩固了名词复数的表现形式和它们与数量之间的联系。4.在课文教学中教师可以根据文章的题材特点，针对其中的一个或几个方面提出学习目标任务和要求，让学生进行自主研究学习或小组讨论。例如，在学习有关问路的对话课程后，可以设置具体的情景，向学生提问问路和指路有哪些方式，让学生运用正确得体的语言进行恰当的表达，要求学生进一步从课文中归纳总结或从课外材料中收集多种表达方式。针对阅读课文教学，可以引导学生探究文章的段落结构和作者的思路，探究文中的引申意义和某些特殊词句的特殊含义，并发表自己的评价。发现学习是一种复杂的高级心理活动，不仅需要学生感知、记忆、思维、想象、推理等认知要素协同参与，更需要学生有端正的学习态度、明确的学习目的和有效的学习方法。通过教材挖掘和情景创设激发学生英语学习兴趣，增强学习信心，促进学习外部动机向内部动机转化，提高学生的认知内驱力，从而达到学生学习效率的有效提高。围术期心肌缺血处理1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵1围术期心肌缺血的诊断和治疗马虹中国医科大学附属一院麻醉科围术期心肌缺血的诊断和治疗2主动脉左主干左回旋支右冠状动脉钝缘支左前降支后侧支后降支对角支冠状动脉解剖主动脉3冠心病的概念冠心病一般系指冠状动脉粥样硬化性心脏病,或称缺血性心脏病,其中包括冠状动脉痉挛引起的心肌缺血,其临床表现大致分为六种类型隐性肌梗心律失常心力衰竭死冠心病的概念4冠心病的发生与发展冠状动脉粥样硬化心肌缺血(心绞痛、心律失常、隐性冠心病)心肌梗死(左室重构)心脏扩大心律失常缺力心力衰竭血性心肌失常全心搏动弥漫性减弱病休冠心病的发生与发展5内皮细胞内弹性板由中膜浸润的平滑肌细胞泡沫细胞粥样硬化灶痉挛部血管内腔技窄冠心病发生模式图内皮细胞6冠心病的临床表现是冠心病中最常见的一种类型,是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征,因为表现形式多种多样,所以常被误诊胸前区疼痛是最常见部位,撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快,也有人疼痛在腹部,往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠心病的临床表现7稳定型心胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。不稳定型心绞痛:初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加,持续时间延长,程度加重。约10~80%患者在不稳定期发生急性心肌梗死。变异型心绞痛(大支痉挛,ST抬高)不稳定型心绞痛包括:卧位型心绞痛(安静型心绞痛)梗塞后心绞痛(AM后个月稳定型心胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因,发作的持8冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉,血流中断,心肌细胞发生坏死,如梗塞范围大,则可能发生泵衰竭(心力衰竭和心源性休克)急性S-T段抬高型心肌梗死急性非S-T段抬高型心肌梗死(心内膜下)小灶性心肌梗死:胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常(肌钙蛋白)、梗死心肌质量小于2g冠状动脉硬化后易形成血栓,血栓堵塞冠状动脉,9也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类患者自我感觉良好,临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检査上,如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄,甚至阻塞,心肌血流量不断减少,大部分患者预后常常十分凶险也称隐性冠心病或无症状冠心病,这类10心脏心律失常:多为室性心律失常或突然发生的左東支传导阻滞◆心力衰竭:多为严重广泛的冠状动脉病变所致(缺血性心肌)或大面积心肌梗死之后心脏11围术期心肌缺血处理课件12围术期心肌缺血处理课件13围术期心肌缺血处理课件14围术期心肌缺血处理课件15围术期心肌缺血处理课件16围术期心