非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读课件整理

非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。2016中国非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南2012-2017:历经5年,中国NSTE-ACS指南更新新指南特点:段护高结合更多临床新证据参考最新国际指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者双抗时长指南更贴近我国国情和临床实践1.ChinJCardiol,May2012,40,5ImprovementofSpectrometerExperimentTeaching//HanZhe,HuangHongyunAbstractSpectrometeristheinstrumenttomeasuretheangleofdeflectionofparallellight.Howtoadjustisdifficultforstudents.Itputsforwardfoursuggestionsfortheimprovementofspectrometerteaching.Theyare:tousetabulationinteaching,toadjustbyusingmeasuringinstrument,tostrengthentheobservingregulationoftelescope,toimprovethewaysofregulationinordertoavoidtheenvironmentalinfluences.Author’saddressFoundationDepartment,TangshanCollege,Tangshan,Hebei,China063000分光计是一种精确测量平行光偏转角度的光学仪器,它可以测定反射角、折射角、衍射角等。一些光学量则可通过测量相关角度来确定,如三棱镜顶角、折射率等。因此,分光计的调整和使用是大学物理实验课程中重点讲授的一个基本实验。但由于分光计结构复杂,原理不直观,操作步骤繁多,调节精度要求高,所以如何让学生在2个学时内深刻理解并且完全掌握,对授课教师来讲是一个考验。笔者通过教学实践,摸索出一些教学方法的改进措施。1列表对比讲解分光计各部件的结构及功能分光计结构复杂,仅调节螺钉就有17个之多,它们的位置功能各不相同,教师在讲授时一般是按它们所在仪器部件的顺序结合仪器分别介绍。但由于内容太多太杂,学生感觉混乱,能够记住的不多,到用的时候就更找不到,甚至忘了还有具此功能的调节螺钉。为此,课前先将各调节螺钉的名称、功能、位置归纳起来,并将功能近似的螺钉对比列入表中紧邻的位置。如调节上下位置的螺钉包括平行光管和望远镜筒俯仰调节螺钉各1个、载物台调平螺钉3个,共5个螺钉,这些都是用来调节铅直面方位的,笔者就把它们摆放到紧邻的位置,归纳为一大类,并在功能上注明其所调节的部件,让学生学习时对比着学,操作时对比着看,起到一目了然、举一反三的效果。同时又把调节水平面方位的螺钉、锁紧各部位的螺钉分门别类。课上介绍仪器时先介绍分光计各部件,使学生对分光计有一个总体的认识,再对照列表介绍各调节螺钉的功能,让学生逐个认识各螺钉,同时又相当于复习了各部件。学生做实验时可以参考黑板上的列表,边做边对照复习,逐渐弄清各部件的构造及功能,从而在更短的时间内学会使用分光计。2借助简单仪器进行分光计的调节学生做实验时往往急于求成,忽略对仪器的目测粗调这一步骤,实验刚开始就对着望远镜筒找平面镜反射回来的绿十字像,直接进入细调环节;有的学生虽然进行了目测粗调,但由于只靠眼睛看,没有参照物作为标准,调节达不到理想的效果。这些直接造成以后的调节越调越乱,加大了调整的难度,直至完不成实验。以往的教学中目测粗调是用眼睛看,将望远镜和平行光管对成直线(即调节望远镜和平行光管共轴),将载物台、望远镜和平行光管调成水平(即调节载物台、望远镜和平行光管与分光计主轴垂直)。现在,为学生提供水平仪和米尺,改目测粗调为仪器测量。首先,用水平仪检查桌面,将分光计放在桌面最平整的位置,保证分光计的主轴垂直。其次,将水平仪放到载物台上,调节载物台下的3个调平螺钉,使载物台的基座各处均处于同一水平高度,即载物台水平。再次,用米尺作为基准调节望远镜和平行光管上下左右位置,使其成一条直线(即两者光轴共线)。最后将水平仪分别放到望远镜和平行光管2个不同位置,调节它们水平。实验中米尺与水平仪结合使用,反复调节,直至达到调节要求。3分光计细调时需随时从望远镜外进行观察目测粗调进行完之后,一般在望远镜筒内即可看到平面镜反射回来的绿十字像,可以进行下一步的细调了。但有的学生由于前期调节精度不高也可能找不到像,这时可让其结合从望远镜外的观察来调整仪器:用眼睛沿望远镜筒边缘外侧观察平面境内是否有绿十字像,若有,即眼睛能够看到像,而望远镜却不能接收到像,说明望远镜不够水平,需再调节其俯仰螺钉;若无,则说明载物台不够水平,其上的平面镜不能将光线沿原路反射回来,则需调节载物台3个调平螺钉。在望远镜内能够成功观察到载物台上平面镜两面反射回的绿十字像后,后面的调节按传统教学方法进行讲授,学生在不出错的情况下一般都能很快将分光计调好。但有的学生由于初次接触分光计,经常不小心用错调节螺钉,致使前面的调节已被打乱,他还在毫不知情的情况下调节,越调越乱。比如有的学生调节载物台时弄混了载物台下的3个调平螺钉,致使载物台严重不平,目测已经是歪斜了,从望远镜内细微调节根本不可能再调回来,只能从镜外再调。所以经常提醒学生细调只能对仪器进行微小的改动,差得太多还得从望远镜外观察调节。如果分光计状况与教师说的不符,就要随时离开望远镜内的观察,而从镜外整体上检查分光计是否还能够达到目测的要求。4改进调节手段,避免环境对调节的影响实验室的地面、桌面是不可能完全水平的,可以靠水平仪来选择最平整的位置来放置分光计。另外在调节上也可采用“返来复去”法来避免桌面不平:即细调调节载物台时学生记住载物台是从哪一边转过180°的,再转回来时还从刚才转过的那一边往回转,避免总是朝一个方向转而由于桌面不平产生螺旋误差。此外为了使学生能够清晰地观察到平面镜反射的绿十字像,要求实验环境的光线适中,所以近年来逐步改善实验室的光线条件,安装窗帘盒,更换光学窗帘,使实验效果更加完美。将以上改进措施应用到实验教学中,学生一般都能掌握分光计的调节和使用,从而能按时自主完成实验,明显提高分光计这个实验的教学效果。在以往的物理教学中多是验证性实验的天下，这就对学生更好的发挥创造性思维形成了较深的桎梏。要从根本上突破“验证教学”这种旧模式，就必须优化实验教学。优化实验教学中应以培养学生能力为主要目的，在注意经济效益的同时，尽量都开放探究性实验。教育家布鲁纳指出，教学不应该“奉送真理”，而应该“教人发现真理”。传统的物理实验只是验证课本上的知识，学生在整个教学过程中处于从属的、被动的地位，他们关注的是实验结果，而对实验的理论背景和实验设计的方法不加思索。这种重结果轻过程，重接受轻参与的做法不利于能力的培养。因此，在实验过程中，要有意识地培养学生的逆向思维能力，鼓励大胆设想，让验证性实验上升为探索性实验，并且要为他们创造条件，去探索、实施他们想要做的实验，把注意力从注重实验结果转移到实验方案的设计思路及方案的优缺点及改进方法等方面上来，从而培养他们的观察、思维及创造能力。有的学生可能会“异想天开”。此时，教师应倍加关注那些爱标新立异的学生，充分挖掘其“异想天开”中的合理因素，使他们敢想敢说。例如，在用焦利氏称测量液体表面张力系数中，可以鼓励学生用多种方法测量。同时逐层递进地思考问题，引导学生顺利完成实验。比如可以引导学生思考：（1）液体表面张力与液体表面张力系数有怎样的关系？（2）液体表面张力是个非常小的力，可否直接对其测量？还有哪些方法能将其转化，实现对其测量？（3）拉力与液体表面张力时刻相等吗?有何关系？（4）“三线对齐”中的“三线”指的是哪三条线，为什么一定要三线对齐？（5）在实验过程中，你认为哪些操作能够引起实验误差，如何避免？有了上述一系列思考题，不仅可以帮助无从下手的学生指引方完成实验，还可以为学生明晰实验步骤，培养其创新思维。二、及时清理“回收站”，培养学生实验创新能力很多时候，实验不一定会取得令人满意的结果。此时，要鼓励学生回想实验中的现象、方法。通过讨论、分析、思考找出可能出现问题的环节。在总结经验的基础上，打开“回收站”翻看删除的思想、方案，重新咀嚼并对可行的方案加以修改。但是还有一些时候，同学会发现自己的实验步骤准确无误，但实验结果却不正确。这时就要求教师给予学生充分的肯定，培养其科学的作风。使学生明确实验本身是严谨的，实验过程中要让学生尊重事实，忠于数据，可以引导学生在数据处理的方法、过程中找问题，对于凑实验结果，弄虚作假的作风要绝对打压，这有利于学生创新人格的形成。同时，在物理实验教学中，应开拓学生的思维空间，积极创设问题情景，给学生的思维以较大的活动范围。如：让学生自己设计和选择实验方案；自己正确地选择仪器等，而不是机械的重复课本实验。实验中，鼓励学生在掌握实验原理的基础上，使用不同的器材、不同的实验步骤进行实验。这样需要学生在各种因素中进行取舍，对所得的信息进行筛选。使学生有全局观点和善于妥协，在不同的情况下善于应变的精神。让学生在实践中去探索，去思考，取得的效果比教师单纯讲授强得多，学生体会也深刻得多。总之，创新教学是把研究性、引导性、发现性、归纳性等有机的结合起来，这就要求教师在实验中创造性的应用现代教学方法和教学手段，将多种教学方法进行优化组合，用“创造性的教”为学生“创造性的学”创造环境和条件。伽利略曾说：“一个科学家必须超越单纯的思维，必须通过实验来聪明地提问”。伦琴说过：“实验是最有利的、最可靠的手段，能使我们解释自然之谜，实验是判断假说应当保留还是放弃的最后鉴定”。为了培养出具有创新能力的现代化人才，应不断改进和提高大学物理实验课的教学水平与质量。非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞12016中国非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016中国非ST段抬高急性冠脉22012-2017:历经5年,中国NSTE-ACS指南更新新指南特点:段护高结合更多临床新证据参考最新国际指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2015ESCNSTE-ACS指南2016AHAACCCAD患者双抗时长指南更贴近我国国情和临床实践1.ChinJCardiol,May2012,40,52012-2017:历经5年,中国NSTE-ACS指南更新3指南重要更新内容1NSTE-ACS:早期诊断,风险评估介入策略2细化危险分层,高风险患者尽早手术PCI患者推荐桡动脉途径,推荐新一代DES不推荐血栓抽吸药物治疗:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀长期管理强调生活方式改善、长期药物治疔和心脏康复放竞血糖、血压目标值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新内容4BAcC研究:hsTn期诊断心梗安全、有效NPVTimeafterut-offNSTEMI1NSTEMI1NSTEMNSTEMIadmissio(95%C(95%c(95%chour(986-100.0)9491001(975(94.1-994100.0100.09883-hour94.9100.0)(98.1999)(95.8999)p=nsvs.th=n.s.vs.1hNPV:阴性预测值,代表检验结果为阴性的受试者中真正末患病的比例2015公布的BACC研究纳入了1045例疑似心梗的您性胸病患者,比较1小时(新方率)和3小时你准方率)检测的诊断价值。结果显示,1小时方案的阴性预测值和特异性与3小时方案相当,可以准确、安全地排除心肌梗死,6ng作为界限值敏感性更高DWestermannetal.ESC2015(116BAcC研究:hsTn期诊断心梗安全、有效5BACC研究:hsTn的1小时方案可准确、安全地排除心梗并预测1年、5年生存率P<0.00P<0.001roponinIs27ng/roponinIs27ng/Lyearfollow-u5yearsfollow-up对于临界值的分析则显示,随访6个月时,以hsnl6ng八L排除AM诊断并出院患者的死亡率为0.79%(3例死亡,而hsTn27ng/排除AM珍诊断并出院患者的死亡率为173%(12例死LBACC研究证实对于念性胸痛患者来说,高敏肌钙蛋白Ihsn)h法可以准确、安全地排除心梗,6ng/作为界值敏感性更高1.DWestermannetal.ESC2015(1BACC研究:hsTn的1小时方案可准确、安全地排6hs-cTn用于早期诊断更具优势,受到新指南推荐2016中国NSTEACS指南心脏肌钙蛋白(cTn)是NSTE-ACS最敏感、最特异的生物标志物,也是诊断和危险分层的重要依据之cTn增高或増髙后降低,并至少有1次数值超过正常值上限,提示心肌损伤坏死。与标志肌钙蛋白检测相比,hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值,可减少肌钙蛋白盲区”时间,更早的检测急性心肌梗死;hs-cI应作为心肌细胞损伤的量化指标〔hscT水平越高,心肌梗死的可能性越大)。推荐内容推荐等级推荐证据建议进行高敏肌钙蛋白(hs-cTn)的检测并在60min内活动1.ChinJCardiol,May2017,45.5hs-cTn用于早期诊断更具优势,受到新指南推荐7指南推荐使用0h/3nhs-cTn快速诊断及排除流程如可检测hs-cTn,建议在0和3h实施快速诊断和排除方案(I,B急性胸痛hs-cInULNhs-cTnULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化初次变化值>正hs-cT无变化常上限值无胸痛、GRACE<140鉴别诊断排除出院/负荷运动试验侵入治疗进步鉴别诊断GRACE评分;hs-cIn:高敏肌钙蛋白;ULN:正常值上限ChinJCardio,May2017,45,5指南推荐使用0h/3nhs-cTn快速诊断及排除流程8指南重要更新内容1NSTE-ACS:早期诊断,风险评估介入策略2细化危险分层,高风险患者尽早手术PcI患者推荐桡动脉途径,推荐新一代DES不推荐血栓抽吸药物治疗:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀长期管理强调生活方式改善、长期药物治疔和心脏康复放竞血糖、血压目标值1.ChinJCardio,May2017,45,5指南重要更新内容9TIMACS研究:高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件0.25延迟21.0%高危患者0.89)P=0.006)早期13.9%0.15早期76%HR112(0.81-1.56)=|P=0.480.D5延迟67%入选3031例UA/NSTEM虑者,随机分为常规早期介入组(≤24h行冠脉造期)(n=1593和延迟介入组(≥36h行元脉造)(n=1483)主要终点;6汇、心梗或卒中的复合终点2015ESCNSTE-ACS指南的类似推荐w叫重要的是,早期侵入策略末增加任何安全风险说(基于TIMACS研究,见30页1.MehtaSRetal.NEJM2009:360:2165-75TIMACS研究:高危NSTE-ACS患者10新指南细化危险分层,强调高危患者尽早侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级正据级别存在至少下列一项表危思者,推荐立即侵入治疗(<2h)药物治疗无效的反复发作或持续性胸病肌梗死合并机械性并发症反复STT波动态改变,尤其是伴间歌性ST段抬高存在至少下列一项表现的高危思者,推荐早期侵入治疗(<24h)心肌梗死相关的肌钙蛋彐水平升高或下降态ST豇T波改变(有或无症状)GRACE评分>14存在至少下列危思者(或无创检查提示症状或缺血反复发作),推荐侵入治力能不全(eGFR<6Ommin/1.73m2)LVEF<40%或慢性心力袁竭早心肌梗死后心绞痛无上述冈险表现无再发症状的思者,推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查1.ChinJCardiol,May2017,45,5新指南细化危险分层,强调高危患者尽早侵入治疗11非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读课件整理12非ST段抬高急性冠脉综合征指南解读课件整理13非ST段抬高急性冠脉综合征指南解