喹诺酮类抗菌药物的临床应用

喹诺酮类抗菌药物的临床应用1精选课件

主要内容喹诺酮类药物的发展史喹诺酮类药物的作用机制与耐药机制喹诺酮类药物的抗菌活性与临床应用喹诺酮类药物的不良反应与禁忌证喹诺酮类的药物相互作用案例分析2精选课件

喹诺酮类药物的发展史当今市场上，喹诺酮类抗感染药物占市场份额的15%左右，它已超过β-内酰胺类抗菌药物在市场上的应用，因抗菌谱广，抗菌力强，不良反应少，而越来越受到人们的重视和生产应用。表1抗菌活性比较G+菌G-菌分代头孢类喹诺酮类头孢类喹诺酮类1++++__+2+++-++++3+++++++++4++++++++++++通过以上比较：喹诺酮类抗菌谱光，尤其对G-杆菌活性强。当喹诺酮类和头孢菌素类都作为某一疾病的备选咬或首选药时。一般情况下会优选喹诺酮类，原因：1.头孢菌素价格高于喹诺酮类；2.头孢菌素类的给药次数多于喹诺酮类；3.头孢菌素类过敏反应发生率高于喹诺酮类3精选课件

喹诺酮类药物的发展史

喹诺酮类抗菌药物是以4-喹诺酮为基本结构，由人工合成的一类药物，该类药物为杀菌药，按照发明先后及其抗菌性能的不同，分为四代。第一代萘啶酸现已很少使用第二代吡哌酸仅限于治疗泌尿道和肠道感染第三代氟喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）第四代：喹诺酮类（司帕沙星、加替沙星、莫西沙星）4精选课件喹诺酮类药物的作用机制及其耐药机制作用机制：

1.抑制DNA回旋酶；

2.抑制拓扑异构酶IV；

3.其他抗菌机制；耐药机制：1.细菌的基因突变导致耐药；2.细菌外膜渗透性降低，使药物无法通过膜通道进入菌体；3.药物主动泵出；4.由质粒介导的耐药；5精选课件喹诺酮类抗菌的抗菌活性1.抗菌谱：（1）第一代：（窄谱）革兰阴性杆菌，主要为大肠埃希菌；（2）第二代：（窄谱）革兰阴性杆菌（除大肠埃希菌外，还有肠杆菌、变形杆菌、病痰杆菌等）。（3）第三代：（广谱）革兰阴性菌、革兰阳性菌、铜绿假单胞菌，某些厌氧菌、支原体、衣原体。（4）第四代：（广谱）革兰阴性菌、革兰阳性菌、铜绿假单胞菌，更多厌氧菌（特别提高了对厌氧菌，如脆弱类杆菌、梭杆菌、消化链球菌和厌氧芽孢杆菌属等抗菌活性）、支原体、衣原体。6精选课件7精选课件喹诺酮类的抗菌强度(1)由强到弱：第四代>第三代>第二代>第一代(2)对G+菌、G-菌有效的：环丙沙星>氧氟杀星>诺氟沙星(3)对人型支原体有效的：加替>左氧>氧氟>环丙>诺氟(4)对厌氧菌有效的：司帕>加替>莫西>左氧(5)对铜绿假单胞菌：环丙沙星的杀菌作用最强。8精选课件喹诺酮类抗菌药物的临床应用1.泌尿生殖道感染：

治疗单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎（但对非特异性尿道炎或宫颈炎疗效差）环丙、加替、氧氟与β-内酰胺类同为首选药。铜绿假单胞杆菌性尿道炎：环丙沙星为首选。诺氟沙星主要用于单纯下尿路感或肠道感染。氟喹诺酮类对敏感菌所致的急、慢性前列腺炎及复杂性前列腺炎均有较好效果。9精选课件喹诺酮类抗菌药物的临床应用2.呼吸系统感染：环丙和氧氟沙星主要适用于下呼吸道感染.(肺炎克雷伯、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌感染）左氧、莫西、加替等可用于急性咽炎、扁桃体炎中耳炎（肺链、溶链）等社区获得性肺炎（肺链、衣、支等）及下呼吸道感染。与万古合用首选用于治疗青霉素高度耐药的肺链感染。。氟喹诺酮类可替代大环内酯类用于支原体、衣原体肺炎嗜肺军团菌引起的军团病。伤寒、副伤寒（沙门菌）应首选氟喹诺酮类（成年患者）或头孢曲松。10精选课件喹诺酮类抗菌药物的临床应用3.肠道感染：首选。（首选用于治疗志贺菌引起的急、慢性痢疾和中毒性痢疾，以及鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌引起的胃肠炎（食物中毒）。）4.腹腔、胆道及盆腔感染需于甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。5.与其他药物合用作为治疗耐药结核分支杆菌和其他分支杆菌感染的二线用药。加替、莫西、左氧。6.本类药对耐甲氧西林的葡萄球菌感染无效。11精选课件喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证1.胃肠到不良反应是喹诺酮类药物常见的不良反应，可表现为腹部不适或疼痛，腹胀、腹泻、恶心或呕吐、食欲缺乏、消化不良等症状，发生率为2%-11%。环丙最为显著。2.中枢神经系统的不良反应轻者表现为失眠、头晕、头痛，重者可出现精神异常、惊厥、抽搐、癫痫等。发生率约为1.8%。诺氟>环丙>氧氟>左氧因此，有癫痫或者其他中枢系统基础疾病的患者禁用。12精选课件喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证3.过敏反应多见：皮疹、瘙痒、荨麻疹和血管神经性水肿、静脉炎等。少见：血压下降、喉头水肿、过敏性哮喘甚至休克。环丙、氧氟均有过敏性休克的报道。故对喹诺酮类过敏者禁用。4.光毒性该反应具有剂量依赖性与年龄无关，常表现为暴露在光下的皮肤区域急性发病，类似于晒斑，照射部位出现红斑、丘疹、脱屑和小水疱，重者可形成大疱或湿疹样皮疹，甚至发展到非照射部位。发生率：氧氟>环丙>莫西>加替13精选课件喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证5.心脏毒性临床前动物毒性研究已经证明氟喹诺酮具有潜在的心脏毒性，极罕见在注射给药时尤为明显。主要表现为剂量依赖性的Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速，甚至室颤等。司帕>加替>左氧>氧氟>环丙6.泌尿系统：表现为急性尿潴留、水肿、血尿、蛋白尿、肾损害等。14精选课件喹诺酮类抗菌药物的不良反应与禁忌证7.骨骼肌肉系统：动物实验发现喹诺酮类药物对幼年动物骨关节有损害，动物愈年幼，关节损伤愈重；病变主要发生在负重关节，表现为关节肿胀和跛行。跟腱炎与跟腱断裂是该类药物罕见的不良反应，氧氟、环丙、诺氟等均可出现。故18岁以下未成年患者避免使用本类药物，妊娠及哺乳期患者禁用。8.其他不良反应：可有肝功异常、肝炎、胆汁淤积。血细胞减少、溶贫、紫癜等，个别患者甚至出现骨髓抑制。血糖异常。15精选课件喹诺酮类的药物相互作用1.不能与钙、镁、铁、锌等二三价阳离子合用，如不能避免应在这些金属阳离子药物前2h给予本药。2.避免与碱性药物合用。3.本类药物可升高茶碱、咖啡因、环孢素的血药浓度，合用时应注意调整剂量。4.与华法林口服抗凝剂合用可因蛋白置换作用，导致出血倾向。5.利福平、伊曲康唑、氯霉素均可使喹诺酮类的药物作用降低或完全消失。6.与非甾体抗炎药相互作用可引起惊厥。7.司帕沙星与抗抑郁药及抗心律失常药合用，有增加心律失常的风险，应禁止联用。16精选课件17精选课件18精选课件19精选课件20精选课件【构效关系】

特点:

(1)C-6引入氟同时C-7引入哌嗪基，药物与DNA回旋酶

的亲和力和抗菌活性提高，抗菌谱扩大，药代学改

善。

(2)N-1进一步引入环丙基，更增强了对革兰阳性菌、

衣原体、支原体的杀灭作用，如莫西沙星。

(3)C-6脱去氟，C-8引入二氟甲基对革兰阴性菌、阳性

菌、厌氧菌、支原体、衣原体均具有与莫西沙星类

似的活性和药代学特征，同时毒性更低，如佳诺沙

星。21精选课件22精选课件病人姓名:黎XX

女

年龄:Y23

诊断:阑尾炎

0.9%氯化钠注射液*（100ml）

100ml×1瓶

用法:100ml

qd

0.9%氯化钠注射液*（100ml）

1ml×1瓶

用法:1ml

qd

5%葡萄糖注射液*(250ml)/袋

250ml×1袋

用法:250ml

qd

盐酸消旋山茛菪碱注射液*

10mg×1支

用法:10mg

qd

盐酸左氧氟沙星注射液*

0.1g×3支

用法:0.3g

qd

注射用头孢曲松钠*(1g)(进口)

1g×2瓶

用法:1g

qd

注射用泮托拉唑钠*(80mg)

80mg×1支

用法:80mg

qd

病人姓名:朱XX

男

年龄:Y30

诊断:双肺感染

0.9%氯化钠注射液*（100ml）

100ml×1瓶

用法:100ml

qd

5%葡萄糖注射液*(100ml)/袋

1ml×1袋

用法:1ml

qd

5%葡萄糖注射液*(250ml)/袋

1ml×1袋

用法:1ml

qd

氨茶碱注射液*

0.25g×1支

用法:0.25g

qd

复方甘草口服溶液*

10ml¡Á60ml

用法:10ml

tid

复方甲氧那明胶囊*

1粒×12粒

用法:1粒

tid

盐酸左氧氟沙星注射液*

0.1g×3支

用法:0.3g

qd

注射用头孢曲松钠*(1g)(进口)

1g×2瓶

用法:2g

qd

桉柠蒎肠溶软胶囊

1g×6粒

用法:1g

tid23精选课件抗菌药物临床应用指导原则------社区获得性肺炎

【治疗原则】

1．

尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2．

住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3．

轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1．经验治疗见表4.3。

2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。

表4.3

社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况

病原

宜选药物

可选药物

不需住院，无基础疾病，青年

肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌

青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类

第一代头孢菌素±大环内酯类

不需住院，有基础疾病，老年

同上；革兰阴性杆菌；金葡菌

第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类

需住院

同上；革兰阴性杆菌，金葡菌

第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类

氟喹诺酮类±大环内酯类

重症患者

同上；革兰阴性杆菌，金葡菌

第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类

具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

表4.4

社区获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

肺炎链球菌

青霉素，氨苄（阿莫）西林

第一代或第二代头孢菌素

流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％的菌株产β内酰胺酶

肺炎支原体

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类，多西环素

肺炎衣原体

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类，多西环素

军团菌属

红霉素等大环内酯类

氟喹诺酮类

革兰阴性杆菌

第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂

金葡菌

苯唑西林,氯唑西林

第一代或第二代头孢菌素，克林霉素阑尾炎按抗菌药物临床应用指导原则，只用一种抗菌素即可，不用联合用药。24精选课件优势在CAP住院患者治疗时，若经过细菌培养或其他辅助检查，明确了病原菌，特定病原菌的抗菌治疗，如铜绿假单胞菌，可以使用抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星治疗。特别是在住院以及ICU重症室的患者，临床诊断一旦成立，强烈推荐β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+呼吸喹诺酮类尽早治疗，可使病死率明显降低。25精选课件区别我认为喹诺酮类抗菌谱与头孢还是存在很大的区别的。如喹诺酮类敏感的支原体、结核杆菌、军团菌等头孢类是不能覆盖的。内科书第七版有一句话：重症社区获得性肺炎常用β内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。我是呼吸科大夫，对于铜绿假单胞菌感染的肺炎，建议抗假单胞菌的内酰胺类联合环丙沙星或左氧。

对多重耐药的不动杆菌，我有时用头孢哌酮＋舒巴坦联合莫西沙星。

其它细菌一般不联用。MIMS呼吸系统疾病用药指南》关于重症CAP治疗原则指出：可疑或排除铜绿假单胞菌感染者，可用B内酰胺类（三代头孢菌素）联合氟喹诺酮类或大环内酯类病原菌未明的重症感染或合并有支原体、结核杆菌、军团菌感染的泌尿道、腹腔等部位的感染考虑此联用方案，可以的。26精选课件氟喹诺酮类本身就有对抗支原体、衣原体作用，与阿奇霉素联用没必要。只是现在交叉耐药严重，联用其他类药物一方面扩大抗菌谱，另一方面延缓耐药。喹诺酮类与大环内酯类好像还有胞内穿透作用，可以加强抗菌效果。喹诺酮类与β-内酰