慢性前列腺炎基础与临床

慢性前列腺炎基础与临床

1精选课件慢性前列腺炎（CP）是一个病吗？2精选课件对前列腺炎的重视和认识程度远不如增生和癌，相当长时间来,前列腺炎的诊断和治疗虽有进展，但依然是:病人不满意，医师无兴趣，无耐心研究基金很少，医药工业亦无于顾及3精选课件根据本世纪前列腺炎研究的进展及现状，国外学者近来提出了：前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的一个重要问题。4精选课件Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，人群发病率为5%～8.8%（Moon等1997）。国外数据：36-65岁者发病率高于18-35岁者。国内缺乏准确数据。5精选课件慢性前列腺炎是小于50岁的男性到泌尿科就诊的主要原因。（Roberison1999），慢性前列腺炎对病人生活质量的影响与心梗、不稳定心绞痛或活动性克隆氏病相同。病人的心理负担越来越重。6精选课件早在1893年Belfield就提出，前列腺炎是由于会阴部反复损伤，如骑马、生活放纵、性生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。以后发现与淋病、格兰氏阴性和阳性菌感染有关。50年代注意到了非细菌性原因。7精选课件90年代证实了还有自身免疫因素，前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素等原因。盆底和会阴复合性神经肌肉疾病是引起前列腺痛的病因。8精选课件前列腺炎的发病机制复杂，确切病因尚待确定，很可能不是一个因素引起，许多病因尚未能被证实。9精选课件病因前列腺长期充血频繁性交、手淫、性兴奋饮酒、食用刺激性食物长距离骑车、骑马、久坐前列腺按摩过重或过频10精选课件病因细菌性因素大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。大肠杆菌属：65%~80%假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%~15%其它：5%~25%11精选课件1.大肠杆菌属，65%~80%2..假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%~15%3.其它，5%~25%(据Weidneretal,1991)12精选课件

病因非细菌性因素沙眼衣原体（CT）、解脲脲原体（UU）长期分居、痔疮病毒13精选课件

对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚酶链反应（PCR）技术进行了病原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52%，其中单纯细菌性病原体阳性占71%，单纯沙眼衣原体（CT）6例，人类巨细胞病毒（CMV）2例，解脲脲原体（UV）1例，人体乳头状病毒（HPV）1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占56%，革兰阳性菌占15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴虫和病毒作为致病因素

14精选课件抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应。40%的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起。前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测到沙眼衣原体的抗体。直肠B超下前列腺病变部位针吸活检,进行组织培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原，均未发现衣原体存在。15精选课件病因

自身免疫因素抗体包被的细菌血清及前列腺液中抗原特异性IgG、IgA抗体巨噬细胞活性的改变是否可以检测前列腺液中白细胞亚群来证实自身免疫与慢性前列腺炎的关系？16精选课件肥大细胞脱颗粒细胞因子产物（特别是白细胞介素－6）自身免疫抗体T淋巴细胞介导的自身免疫反应17精选课件

前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮助前列腺炎的诊断，而且也可以反映细菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况。前列腺液中抗体的检测？18精选课件前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素

直接法：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。间接法：通过晶体分析研究了前列腺结石。病因19精选课件膀胱出口及外括约肌的神经功能失调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛

a：出租司机b：憋尿病因20精选课件中枢神经系统与下尿路

引自：ZermannDHetal.ChronicProstatitis:AMyofascialPainSyndrome?Infecturol12(3):84

21精选课件UDS异常（尿道闭合压升高等）排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPS-神经-肌肉环路的建立22精选课件病因：前列腺分泌功能的失调正常男性前列腺液的PH值一般在6.4~6.7之间，也有可能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治疗效果受到影响。前列腺炎时,前列腺功能失调的主要表现：a:升高的因素和成份：PH升高,LDH-5（乳酸脱氢酶同功酶Ⅴ）和LDH-1（乳酸脱氢酶同功酶Ⅰ）的比例升高（正常比值小于2）,免疫球蛋白升高,b:降低因素和成份；比重,PAF,阳离子,酶。潜在的抗菌因子（PAF）能杀伤引发泌尿系感染的致病菌。PAF活性受到抑制或缺乏。23精选课件肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应局部因素（如：炎症等）

全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）

慢性前列腺炎多因素发病机制图解24精选课件1978年根据四杯实验将前列腺分为：急性、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛四类，这一分类方法的局限性是：症状并不都与前列腺相关。前列腺炎的分类25精选课件前列腺炎传统分类

急性细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(proststitis)

慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterial

prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)26精选课件

UTI病史DRE异常EPS多量EPS细抗生素尿流率的白细胞菌培养疗效异常ABPYesYesYesYesYesYesCBPYes±YesYesYes±NBPNo±YesNoUsuallynoYesPdyNoNoNoNoNoYes

前列腺炎各型临床特征UTI，Urinarytractinfection;DRE,Digitalrectalexamination;E.P.S,Expressedprostaticsecretion(译自Campbell’sUrology,the7thedition,稍作修改)27精选课件评价

本分类方法1978由GrantO首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。28精选课件其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即无任何临床症状，前列腺活检提示前列腺炎的存在，EPS细菌培养可为阳性。29精选课件NIH新分类系统

1995年，美国国家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)认可。30精选课件NIH前列腺炎分类系统

类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象ⅢA炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis31精选课件

评价

90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。

32精选课件

临床表现年龄20-45岁的青壮年。疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。33精选课件排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。性功能异常：早泄、阳萎、血精。其它：胃肠道反应、神经衰弱。34精选课件

1991美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、排尿异常和对生活质量的影响。35精选课件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI-(1)疼痛或不适

1

在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适----------------------------------是否a.肛门与阴囊间□.1□.0b.睾丸□.1□.0c.阴茎头□.1□.0d.腰骶部，膀胱区□.1□.0

2.

上一周是否经历过--------------------------------是否a.排尿时疼痛或烧灼感□.1□.0b.射精时或其后感疼痛或不适□.1□.0

3

上一周，上述部位疼痛或不适的频度□.0从不□.1偶尔□.2有时□.3经常□.4多数时候□.5总是4.

您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？□0□1□2□3□4□5无痛□6□7□8□9□10最痛36精选课件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(2)排尿5.

上一周里排尿不净的感觉频度□.0从不□.1少于１／５的次数□.2少于１／２的次数□.3大约半数□.4半数以上□.5几乎总有6.

上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度□.0从没有□.1５次中不到１次□.2不足半数□.3大约半数□.4多于半数□.5几乎总是症状影响(生活质量）7.

上述症状是否影响你日常生活□.0无影响□.1仅有一点□.2有一些□.3很多8.

你是否总在考虑着你的症状□.0没有□.1仅有一点□.2有些时侯□.3不时地在想37精选课件NIH-ChronicprostatitissymptomindexNIH-CPSI(3)生活质量9.

如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?□.0非常满意□.1满意□.2基本满意□.3满意与不满意差不多各半□.4基本上不满意□.5不满意□.6非常不满意NIH-CPSI得分疼痛:项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计=排尿症状：项目5,6合计=：生活质量的影响：项目7,8和9合计=；症状严重程度（疼痛+排尿症状）：轻0~9中度10~18重度18-31总体评价：轻度1~14中度15~29重度30~43

38精选课件慢性前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。39精选课件EPS镜检

(1)高倍视野（400）下EPS中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。(2)PH：正常EPS的PH值约6.4～7，在炎症时可增至7.7～8.4。40精选课件评价

近二十年来，该项检查的诊断标准（>10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。简便快捷，但不够精确，正常上限不明确。41精选课件细菌学定位培养实验（四杯实验）

这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。42精选课件VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。200ml后前列腺按摩液尿排空43精选课件评价

仅在EPS和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。

前列腺组织培养似乎更合理44精选课件

缺点

在于操作过于繁琐，且易污染，多用于科研。45精选课件精液分析

在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。46精选课件

在前列腺液难以获取（按摩失败）或不宜采取时（急性前列腺炎、肛门脓肿）不失为有效方法。但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排出的混合液。评价47精选课件因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：A.了解前列腺炎对精液质量的影响。

B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。48精选课件TURS在诊断慢性前列腺炎中的作用

TRUS是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。49精选课件CPS的TRUS声像所见

弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区腺体内部低回声区前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱单/双侧精囊异常

慢性前列腺炎是否存在前列腺包膜血流变化？50精选课件治疗治疗药物大约可分为4类，根据患者的不同临床表现选择合适的药物（3-As：α-blockers,antibioticsandanti-inflammatory/immunemodulation及治疗性功能障碍的药物），主次分明。非常熟悉各类药物的作用及效果51精选课件慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）

1.慢性细菌性前列腺炎（Ⅱ）

选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。大环内酯类类药物亦有较好疗效52精选课件治疗CBP抗生素应用规范举例药物疗程剂量评价甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶3个月200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率达50%，由于炎性的EPS呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。氟喹诺酮类4~6周例如：环丙沙星500mg,Bid;氧氟沙星200mg,Bid治愈率可达70%，感染性前列腺结石及菌落被多糖包被为治疗失败的主要原因。（摘译自EurUrol1999;35:5-6.M.Ludwig,W.Weidneretal.)53精选课件抗万古霉素、氨苄西林、环丙沙星和强力霉素的肠球菌（faecium）引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因联合用药6周引起长时间治疗。其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、α1-受体阻制剂、镇静剂等。可用一些理疗方法如:前列腺按摩、前列腺微波治疗等。54精选课件选用脂溶性、离解常数高、与血清蛋白结合低的碱性药物。喹诺酮类、大环内脂类、磺胺类尽可能根据培养结果给药联合用药用药时间（6-12周）治疗原则55精选课件慢性非细菌性前列腺炎（Ⅲ）

对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。

56精选课件炎性CPPS（ⅢA）可选治疗药物及措施α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物（双氯灭痛等）镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）心理治疗57精选课件非炎性CPPS（ⅢB）可选治疗药物及措施

α1-受体阻滞剂肌松剂镇痛剂缓解精神压力生物反馈治疗58精选课件Nineteenstudies(1669subjects)wereeligible