腹外疝-教学讲解课件

腹外疝

腹外疝

1学习目标掌握描述疝、腹股沟斜疝、直疝的概念，常见腹外疝的主要临床表现掌握疝的分类，辨别绞窄性疝、腹股沟直疝及斜疝的区别、嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则；熟悉腹股沟疝的发病机制和病理类型，及腹外疝手术治疗原则；了解腹股沟直疝的发病机制。学习目标掌握描述疝、腹股沟斜疝、直疝的概念，常见腹外疝的主要2何为疝？？体内某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或者孔隙进入另一部位，称为疝。何为疝？？体内某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天3

疝和腹外疝的概述疝腹外疝

体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。

腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。疝和腹外疝的概述疝腹外疝体内任何脏器或组织离开其4腹外疝--教学讲解课件5第一节：腹外疝概述腹外疝：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，通过腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。---常见的腹外疝有腹股沟疝（斜疝和直疝）、股疝、脐疝、切口疝等。腹内疝：腹腔内组织或脏器经腹腔内的空隙进入其他部位者。如网膜孔疝。第一节：腹外疝概述腹外疝：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，6脐疝脐旁疝腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝脐疝脐旁疝腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝7一、病因腹壁薄弱或缺损先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所致肌萎缩。腹内压增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。是形成腹外疝的解剖结构。是引起或诱发腹外疝形成的重要因素。一、病因腹壁薄弱或缺损是形成腹外疝的解剖结构。是引起或诱发腹8腹外疝的原因生理结构上有组织穿出腹壁肌肉层（脐疝、腹股沟斜疝）手术造成腹壁连续性中断（切口疝）先天性腹壁薄弱区域（直疝）发生腹外疝的解剖学因素腹外疝的原因生理结构上有组织穿出腹壁肌肉层（脐疝、腹股沟斜疝9二、病理解剖疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈、体部分；其中疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在位置。疝环：是疝突向体表的门户，又称疝门，是腹壁薄弱区域或缺损所在，临床上通常以疝门部位命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝。疝内容物：进入疝囊的的腹内脏器或组织；以小肠多见，其次为大网膜。疝外被盖：疝囊以外的各层组织（皮肤、皮下组织、筋膜）。二、病理解剖疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈10正常腹壁结构及腹外疝腹壁变化肌肉及腱膜组织皮下脂肪皮肤疝环疝外被盖疝内容物正常腹壁层次腹外疝的组成正常腹壁结构及腹外疝腹壁变化肌肉及腱膜组织皮下脂肪皮肤疝环疝11三、疝的组成疝环疝囊疝内容物疝外被盖三、疝的组成疝环疝囊疝内容物疝外被盖12三、临床类型易复性疝(reduciblehernia)难复性疝(irreduciblehernia)嵌顿性疝(incarceratedhernia)绞窄性疝(strangulatedhernia)特殊类型的腹外疝肠管壁疝(Richter疝)、Meckel憩室疝(Littre疝)三、临床类型易复性疝(reduciblehernia)13特殊类型腹腔内的肠管已坏死特殊类型腹腔内的肠管已坏死14易复性疝（最常见）疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。特点：疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。最常见，俗称“疝气”。易复性疝（最常见）疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。15难复性疝疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。特点：无论病人是腹内压增高情况下，还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消失。原因：常因疝内容物反复疝出、表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致、滑动性疝。难复性疝疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔内，但并不引起严重16滑动性疝：病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠、阑尾、乙状结肠、或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，故称之滑动性疝。滑动性疝：病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量17易复性疝和难复性疝一样，其内容物并无血运障碍，故无严重的临床症状。仅仅表现为腹壁包块或疼痛的症状。腹外疝--教学讲解课件18嵌顿性疝在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。疝发生嵌顿后，如内容物为肠管，肠壁及其系膜可见疝环处受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，囊内可有黄色渗出液积聚，使肠管受压更加严重，难以回纳，此时肠系膜动脉搏动可扪及，嵌顿若能解除，病变肠管可恢复正常。嵌顿性疝在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通19嵌顿疝嵌顿疝20绞窄性疝嵌顿性疝如果嵌顿不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加重使动脉血流减少，最后导致动脉血流完全阻断，即为绞窄性疝。（肠管血运障碍）绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗液流入腹腔出现腹膜炎；严重者可发生感染性休克。绞窄性疝嵌顿性疝如果嵌顿不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加21嵌顿的肠管缺血坏死绞窄性疝嵌顿的绞窄性疝22腹外疝--教学讲解课件23嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段。急性机械性肠梗阻感染性休克肠瘘嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段。24四、临床表现疝块和疼痛--疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块，嵌顿性疝可有疼痛和触痛。疝环扩大和咳嗽冲击感其他症状--根据内容物不同可有不同的临床表现，如肠管嵌顿或绞窄→呕吐、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状四、临床表现疝块和疼痛25五、治疗原则易复性疝：择期手术治疗，1y内患儿及年老体弱者不宜手术，可用疝带保守治疗。难复性疝：尽早手术。嵌顿性疝：紧急手术。绞窄性疝：必须紧急手术。---非手术治疗：局部压迫、手法复位、随诊---手术治疗：疝囊高位结扎术、疝修补术五、治疗原则易复性疝：择期手术治疗，1y内患儿及年老体弱者不26第二节：常见腹外疝腹股沟疝（inguinalhernia）股疝（femoralhernia）脐疝（umbilicalhernia)切口疝(incisinalhernia)第二节：常见腹外疝27

腹股沟疝定义：是指腹腔内脏通过腹股沟区的缺损向体表突出者，占腹外疝的90%。分类：腹股沟管斜疝（多见）腹股沟直疝腹股沟疝定义：是指腹腔内脏通过腹股沟区的缺损向体表28

腹股沟疝腹股沟疝29腹外疝--教学讲解课件30左腹股沟区解剖左腹股沟区解剖31直疝三角：腹壁下动脉、腹股沟韧带、腹直肌外侧缘形成的三角直疝三角：腹壁下动脉、腹股沟韧带、腹直肌外侧缘形成的三角32皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下腹外33腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下腹外斜肌腱膜腹34腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮35腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内36腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜肌腹横37腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹38腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜39上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘

下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜腹股沟管解剖外口内口上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁40腹股沟斜疝与直疝动画示意斜疝直疝腹股沟斜疝与直疝动画示意斜疝直疝41腹股沟解剖内面观腹股沟解剖内面观42腹股沟斜疝腹股沟斜疝：指腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前经过腹股沟管，穿出腹股沟浅环（外环）向体表突出者进入阴囊。---小儿和青壮年发病率高---约占腹股沟疝的90％---男：女=15：1---右侧多见于左侧腹股沟斜疝43腹股沟直疝：指腹内脏器通过直疝三角突出而形成的疝。多发生于老年人，男性多见。腹股沟直疝：指腹内脏器通过直疝三角突出而形成的疝。44腹外疝--教学讲解课件45腹外疝--教学讲解课件46（一）病因

腹壁强度降低+腹压增高腹股沟斜疝先天性原因：先天解剖异常，右侧多见。后天性原因：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。腹股沟直疝直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比别处薄弱，故容易发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱，双侧多见。（一）病因

腹壁强度降低+腹压增高腹股沟斜疝47睾丸下降与鞘膜的形成睾丸下降与鞘膜的形成48先天与后天性腹股沟斜疝先天与后天性腹股沟斜疝49（二）、临床表现腹股沟区出现一可复性肿块肿块呈带蒂柄的梨形扩大的外环咳嗽有冲击感内环压迫试验腹股沟斜疝（二）、临床表现腹股沟区出现一可复性肿块腹股沟斜疝50腹外疝--教学讲解课件51（二）临床表现腹股沟斜疝：主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。（二）临床表现腹股沟斜疝：主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿52（二）临床表现腹股沟直疝腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失肿块不进入阴囊，极少嵌顿。咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。内环压迫试验，仍有疝块出现请比较斜疝和直疝的区别？（二）临床表现腹股沟直疝请比较斜疝和直疝的53斜疝和直疝的区别斜疝和直疝的区别54腹外疝--教学讲解课件55腹外疝--教学讲解课件56（三）、辅助检查透光试验X线检查（三）、辅助检查透光试验X线检查57阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验58鉴别诊断患侧阴囊睾丸缺如体检时注意细致检查腹股沟区睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了鉴别诊断患侧阴囊睾丸缺如睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积59鞘膜积液示意图睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验鞘膜积液示意图睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性透光试验60（四）、处理原则

手术治疗和非手术治疗

一般均应尽早手术治疗。非手术治疗一岁以下婴幼儿暂不手术（棉线束带法、或绷带压深环法）老年体弱者使用疝带

（四）、处理原则

手术治疗和非手术治疗一般均应61腹外疝--教学讲解课件62疝带疝带631岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿在３一４h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者

非手术疗法（四）治疗

1岁以下的婴儿非手术疗法（四）治疗

64疝囊高位结扎（小儿、儿童、绞窄性疝或局部感染者+加强修补腹股沟管管壁）疝修补术前壁修补——Ferguson法后壁修补——Bassini法，Halsted法、McVay法传统无张力修补及腹腔镜修补术手术治疗（四）治疗疝囊高位结扎（小儿、儿童、绞窄性疝或局部感染者+加强修补腹股65传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结66

（四）、治疗嵌顿和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征及方法：嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：头低足高位；药物；持续缓慢注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）原则上，紧急手术，解除梗阻（四）、治疗嵌顿和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可67传统张力手术(tensionoperation)无张力手术(tension-freeoperation)

显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感传统张力手术无张力手术显著地降低了手术后疝的复发率681887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑1887年Bassini手术69Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索70Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索71McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索72腹外疝--教学讲解课件73人工编织物修补后壁疝成型术人工编织物修补后壁疝成型术74腹外疝--教学讲解课件75腹外疝--教学讲解课件76股疝上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环股疝上口为股环股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环77股疝腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻。临床表现股疝腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块临床表现78腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐V曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿听完解释就明白了股疝的鉴别诊断腹股沟斜疝脂肪瘤肿大淋巴结大隐V曲张结节样膨大髂腰部79股疝McVay修补法直接缝合手术治疗将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环股疝McVay修补法手术治疗将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋80

脐疝定义：指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见。婴幼儿—脐部球形肿块，易还纳，很少嵌顿。2岁之前多采用非手术治疗，满2岁，脐环直径大于1.5cm，则手术治疗。成人—疝内容物和疝囊容易发生粘连，不易完全还纳，易发生嵌顿，手术治疗。脐疝定义：指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见。81

切口疝定义：指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最多见。疝内容物以小肠、大网膜多见，疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉等症状。因为疝环较大，很少发生嵌顿。切口疝82腹外疝--