外科学教学课件：颅脑损伤（二）

1颅脑损伤craniocerebraltrauma,headinjury2第一节概述直接损伤：加速、减速和挤压性损伤间接损伤：坠落伤、挥鞭伤和创伤性窒息复习3格拉斯哥昏迷评分复习4第二节头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕裂伤复习5第三节颅骨骨折颅盖骨折线性骨折和凹陷性骨折凹陷性骨折手术指征：

1、凹陷深度大于1cm；

2、位于重要功能区；

3、骨折片刺入脑内；

4、骨折引起症状，瘫痪、失语、癫痫等。复习6第三节颅骨骨折凹陷性骨折不应手术：1、非功能区；

2、无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折。

复习7第三节颅骨骨折颅底骨折颅前窝骨折特点：

1、“熊猫眼”征；

2、脑脊液鼻漏；

3、神经损伤（嗅神经）。复习8第三节颅骨骨折颅底骨折颅中窝骨折特点：

1、脑脊液耳漏；

2、脑脊液鼻漏；

3、神经损伤（面、听神经为常见）。复习9第三节颅骨骨折颅底骨折颅后窝骨折特点：

1、“Battle征”-乳突和枕下部迟发性皮下瘀斑；

2、咽后壁粘膜下淤血；

3、神经损伤（舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经）。复习10第三节颅骨骨折颅前、中、后窝骨折有共同的临床特点：

1、确切的外伤史；

2、邻近软组织迟发性瘀斑；

3、邻近的五官出血及脑脊液漏；

4、相邻的颅神经损伤；

5、伴发一定程度的脑损伤。

复习11第四节脑损伤脑损伤是颅脑损伤中最为重要的内容

12第四节脑损伤【分类】按脑损伤发生的时间和机制原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤

1、脑震荡（cerebralconcussion）

2、脑挫裂伤（cerebralcontusion）继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑损伤

1、脑水肿

2、脑肿胀

3、颅内血肿13第四节脑损伤【分类】按脑与外界是否相通闭合性脑损伤硬脑膜完整开放性脑损伤硬脑膜破裂，脑与外界相通14第四节脑损伤【发生机制】脑损伤发生机制比较复杂，但在临床诊治中有十分重要的意义15第四节脑损伤【发生机制】造成脑损伤的基本因素

1、外力作用于头部，由于颅骨凹陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，多发生在着力部位，产生着力伤2、头部遭受外力瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可发生在着力部位，也可发生在对冲部位，即对冲伤16第四节脑损伤【发生机制】加速性损伤因素1减速性损伤因素1+2

减速性损伤对冲伤多发生在额、颞叶前部和底面，原因是：后颅凹表面相对平滑，而前中颅窝凸凹不平17一、脑震荡脑震荡（Cerebralconcussion）是最轻的脑损伤特点：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘18一、脑震荡【发生机制】发生机制至今尚有有争议一般认为：脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损。相关因素：损伤发生时脑脊液的冲击、外力打击瞬间产生的颅内压变化、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等19一、脑震荡【发生机制】传统观念：脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无可见的器质性损害近年研究：受力部位的神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱临床资料：半数脑震荡患者，脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害20一、脑震荡【临床表现】典型表现伤后即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时；意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆，即逆行性遗忘。

21一、脑震荡【临床表现】非典型表现伤后：可同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现（但这些在患者就诊时往往观察不到）；意识恢复后：可伴头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状（一般在数周或数月后消失）22一、脑震荡【临床表现】临床表现可持续数日、数周，少数持续时间较长脑震荡程度越重，原发性昏迷时间越长，其近事遗忘现象越显著，但远事记忆多无损害23一、脑震荡【诊断】确认颅脑受伤史*伤后短暂意识改变、近事遗忘神经系统无阳性体征头颅CT、腰穿、脑电图等辅助检查无阳性发现24一、脑震荡【治疗】不需特殊治疗急诊留观：注意观察意识、瞳孔、肢体活动和生命体征的变化回家观察：出现头痛加重、恶心、呕吐、意识改变等病情恶化的征兆，应及时复诊，排除颅内继发性损害，尤其是血肿形成25一、脑震荡【治疗】注意休息：卧床（一周）、静养，避免不良刺激，减少脑力活动对症支持治疗：镇静、镇痛、改善循环、营养脑细胞、神经营养等注意心理调节和治疗，耐心做好解释、消除畏惧心理，多可在2周内恢复正常，预后良好26一、脑震荡【治疗】中医治疗：原则是辩证论治高压氧治疗

高压氧治疗颅脑损伤的机制：

1、纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量代谢；

2、降低颅内压，减轻脑水肿；.3、改善损伤部位的微循环和血液灌注，从而建立有效的侧枝循环；

4、改善脑干网状激动系统功能，促进昏迷恢复27二、脑挫裂伤脑挫裂伤（Cerebralcontusion）是外力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生在着力部位，也可在对冲部位脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，从脑损伤的病理来看，两者常同时存在，区别只在孰轻孰重的问题28二、脑挫裂伤【损伤机制】脑表面的挫裂伤常在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，多较为严重，并常发生于额、颞前部和脑底部；脑实质内的挫裂伤则常因脑组织的变形和剪应力引起损伤，且以挫伤及点状出血为主29二、脑挫裂伤【病理】脑挫裂伤轻者仅见局部软脑膜下皮质散在点片状出血较重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂，深部白质受累严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。30二、脑挫裂伤【病理】伤后4-5天，坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中常混有黑色凝血碎块；伤后1-3周，局部坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复，邻近脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑组织发生粘连，最后形成脑膜脑瘢痕块31二、脑挫裂伤【临床表现】脑挫裂伤患者临床表现因损伤部位、范围、程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状、重者深昏迷，甚至迅即死亡32二、脑挫裂伤【临床表现】1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷，与脑损伤轻重相关；长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。33二、脑挫裂伤【临床表现】2、头痛、恶心、呕吐。是脑挫裂伤最常见的症状

头痛：可为局限性，也可为全头性，间歇或持续，在伤后1-2周最明显，以后逐渐减轻。可能与蛛网膜下腔出血、颅内压增高等相关；头痛只有在患者清醒之后才能陈述，如果伤后持续剧烈头痛频繁呕吐，或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时辅助检查34二、脑挫裂伤【临床表现】2、头痛、恶心、呕吐恶心、呕吐：伤后早期可因受伤时第四脑室底的呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜刺激或前庭系统受刺激引起；较晚发生的呕吐大多由于颅内压变化而造成对昏迷患者，应注意呕吐时可能误吸而引起窒息35二、脑挫裂伤【临床表现】3、生命体征轻度和中度脑挫裂伤患者的血压、脉搏、呼吸多无明显变化。严重脑挫裂伤，后期由于出血和水肿引起颅内压增高，可能出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢36二、脑挫裂伤【临床表现】3、生命体征早期出现血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，是因为伤后脑功能抑制所致，但伤后不久逐渐恢复；如果持续低血压，应注意有无同时存在复合伤，特别是胸部、腹部脏器损伤反之，若生命体征短期内自行恢复且血压继续升高，脉率变缓，呼吸加深变慢，则应警惕颅内血肿、脑水肿等发生脑挫裂伤患者体温可轻度升高，一般约38℃，若持续高热则多伴有下丘脑损伤37二、脑挫裂伤【临床表现】4、局灶症状与体征伤后立即出现与脑挫裂伤部位相适应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧肢体瘫痪、语言中枢伤后出现失语等；额叶、颞叶前端等“哑区”损伤后，可无明显局灶症状与体征脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察期间出现新的定位体征时，即考虑到颅内继发性损害的可能，应及时检查38二、脑挫裂伤【临床表现】5、脑膜刺激征脑挫裂伤后常伴有蛛网膜下腔出血，患者常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光、卷曲而坐。颈抵抗约于伤后1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染39二、脑挫裂伤【诊断】根据伤后出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，脑挫裂伤的诊断多可成立。但由于此类患者往往因意识障碍而给神经系统检查带来困难，加之脑挫裂伤最容易发生在额极、颞极及其底面等“哑区”，患者可无局灶症状与体征，因而确诊常需依靠必要的辅助检查40二、脑挫裂伤【诊断】1、影像诊断CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，是目前最常用最有价值的检查手段MRI很少用于急性颅脑损伤的诊断，但是对较轻的脑挫伤灶，MRI优于CTX线平片难以显示脑挫裂伤4142二、脑挫裂伤【诊断】2、腰穿检查意义1、观察腰穿脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别2、测定颅内压，利于病情判断和指导用药3、引流脑脊液降颅内压，减轻症状

注意：颅内压明显增高的患者，腰穿应谨慎或禁忌，避免诱发脑疝43二、脑挫裂伤【诊断】3、头部MRIMRI成像时间长，某些金属不能进入，加之躁动患者难以合作，一般较少用于急性颅脑外伤的诊断；特殊情况下，MRI对微小的脑挫裂伤灶的诊断和鉴别诊断，MRI有其CT所不及的特殊优势44二、脑挫裂伤【治疗】脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应，严密观察颅内有无继发血肿、栓塞，尤其是血肿的存在，维持内环境稳定及预防各种并发症的发生除非颅内有继发血肿或有难以遏止的颅内高压需要手术外，一般不需手术处理45二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗脑挫裂伤发生之际，也就是继发性脑损伤开始之时，所以尽早进行合理的治疗是减少伤残率、降低死亡率的关键非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化可能加重的脑损伤；其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞逐步恢复功能正确的处理应是既着手于颅内，又顾及全身46二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗1、严密观察病情脑挫裂伤患者早期病情变化较大，应有专人护理，有条件者应送入重症监护室，密切观察其意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，采用心电监护仪，进行连续监测和专科护理，必要时应作颅内压监护或及时复查CT47二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑴体位：如病人意识清楚，可抬高床头15°-30°，以利颅内静脉回流、降低颅内压。但对昏迷病人，宜取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸48二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑵保持呼吸道通畅：是脑挫裂伤处理中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，使颅内压进一步升高，导致病情恶化。因此对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物。短期不能清醒者，应早作气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人，宜用呼吸机辅助呼吸。定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道感染49二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑶营养支持：营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，容易发生并发症。早期可采取肠道外营养，如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。一般3-4日仍不能进食者，待肠蠕动恢复后，即可经鼻胃管补充营养。还可经大静脉输入高浓度高营养液体50二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑷躁动和癫痫的处理：对躁动不安者应查明原因，如疼痛、尿储留、颅内压增高、体位不适、缺氧、休克等，并做相应处理。特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现；脑挫裂伤后癫痫发作可进一步加重脑缺氧，癫痫呈连续状态者如控制不力可危及生命51二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑸高热的处理：高热使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理。中枢性高热，可取亚低温冬眠治疗。其他原因（如感染）所致的高热，应按原因不同分别处理52二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑹脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物（戊巴比妥或硫喷妥钠）有清除氧自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗；神经节苷脂（GM1）、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物以及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复有帮助53二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗2、一般处理⑺其他：吸氧；含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒；定期血液生化检查，以便指导治疗；重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治54二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗3、特殊处理⑴外伤性急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS），是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急症水肿有关，好发于青少年。一旦发生可采取过度换气、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用55二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗3、特殊处理⑵弥漫性血管内凝血（DIC），为继发于脑损伤后的凝血异常，其原因是脑组织中富含凝血激酶，外伤后释放入血，激活凝血系统。一旦发生，应积极治疗脑损伤的同时，输给新鲜血液，补充凝血因子及血小板，也可采用肝素抗凝治疗或用抗纤溶环酸对抗过量纤溶。56二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗4、防止脑水肿或脑肿胀除原发性脑损伤特别严重者伤后立即或迅速死亡外，继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿时导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此，控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。具体方法见“颅内压增高”节的治疗部分57二、脑挫裂伤【治疗】一、非手术治疗5、脑功能恢复治疗目的在于减少伤残率，提高生存质量。脑功能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗，但必须强调早期预防性治疗的重要性。当病情较为稳定时，即应给予神经功能恢复的药物，同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动或主动的功能锻炼58二、脑挫裂伤【治疗】二、手术治疗脑挫裂伤一般不需手术治疗，但继发性脑损害致颅内高压甚至脑疝时，则需手术：1、继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；2、颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外了颅内其他部位血肿3、脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝59二、脑挫裂伤【治疗】二、手术治疗手术方法：

脑挫裂伤灶清除、额极或颞极清除、颞肌下减压或骨瓣切除减压60二、脑挫裂伤【治疗】二、手术治疗对伴有颅内血肿30ml以上，CT提示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa时，应及时施行开颅手术清除血肿对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa时，应开颅清除碎烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流61临床病例一患者，男，47岁，农民。“车祸致意识不清伴左肩活动受限2小时”6月18日下午入院。具体致伤情况不详。烦躁不安。查体：神志处于浅昏迷，查体不合作。无睁眼，无言语，双瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射迟钝。强刺激左侧肢体能躲避，肌力Ⅲ级。右侧肢体偏瘫，肌力0-Ⅰ级，四肢肌张力低。右巴氏征阳性。62病例一：6月18日，伤后术前63病例一：6月18日，伤后术前64病例一手术治疗6.18夜间行脑挫裂伤血肿清除+去骨瓣减压术术中未见颅骨明显骨折，清除血肿约50ml；清除血肿后，脑搏动差，决定去除骨瓣；放置引流管一根；术中出血约500ml，未输血。65病例一：6月19日，术后复查66病例一：6月19日，术后复查骨窗67病例一：6月22日，术后复查68病例一：6月27日，术后复查69病例一术后神志清，瞳孔反应正常，四肢活动正常，能下床活动。70三、弥漫性轴索损伤脑弥漫性轴索损伤（Diffuseaxonalinjury，DAI）是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中约占28%-50%，诊断治疗困难，预后差71三、弥漫性轴索损伤目前已证实，脑弥漫性轴索损伤是由于旋转暴力产生的剪切力所引起，一般伤后即刻出现昏迷状态。但现在普遍认为：DAI为由轻到重的呈一连续系列病理改变，脑震荡可能是一种DAI的最轻型，而原发性脑干损伤可能为DAI的最重型72三、弥漫性轴索损伤【病理】脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底核。肉眼可见损伤区组织间隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。73三、弥漫性轴索损伤【病理】根据病理所见，可分为三级Ⅰ级：显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦白质区为主Ⅱ级：除具Ⅰ级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶Ⅲ级：除具Ⅱ级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶74三、弥漫性轴索损伤【临床表现】1、意识障碍伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的临床表现损伤级别越高，意识障碍越重，特别严重者数小时即死亡一般认为，弥漫性轴索损伤病人无伤后清醒期，轻型可能例外。轻型损伤伤后可有清醒期，甚至能言语75三、弥漫性轴索损伤【临床表现】2、瞳孔和眼球运动改变部分病人可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视。但，此种改变缺乏特异性76三、弥漫性轴索损伤【诊断】1、伤后即刻出现持续昏迷，＞6小时；2、CT示脑组织撕裂出血或正常；3、颅内压正常但临床状况差；4、无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；5、创伤后期弥漫性脑萎缩；6、尸检见特征性改变77三、弥漫性轴索损伤【治疗】仍采用传统治疗方法1、对症支持治疗为主呼吸道管理、过度换气、吸氧、低温、钙拮抗剂、激素、脱水、巴比妥类药物等2、并发症的治疗出现颅内血肿或严重脑水肿，需手术清除血肿或减压术78三、弥漫性轴索损伤【预后】致死致残率很高；几乎多有植物生存的脑外伤病人及脑外伤死亡病人都是由弥漫性轴索损伤引起；国内资料显示，弥漫性轴索损伤的死亡率高达64%轴索损伤虽然严重令人生畏，但经过积极治疗、妥善护理和功能锻炼，不少患者常可有意想不到的恢复79第五节颅内血肿颅内血肿时颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，发生率约占闭合性损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。80颅内血肿病理生理过程81第五节颅内血肿【分型】按时间

特急性血肿3小时内急性血肿3日内亚急性血肿3日-3周慢性血肿3周以上按部位一、硬膜外血肿二、硬膜下血肿三、脑内血肿82解剖分型838485一、硬膜外血肿硬膜外血肿（Epiduralhematoma）约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型；临床统计资料显示，外伤性硬膜外血肿以特急性或急性多见，约占85%，亚急性约占11%，慢性者少见，约4%；一般为单发，多发者少见。但有合并其他类型血肿而构成复合型血肿，其中以外伤着力点处硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较多86一、硬膜外血肿发病年龄可见于任何年龄，以15-50岁的青壮年居多；婴幼儿的发生率较成人低；少数由于治疗不当引起，比如脱水剂大量使用，致颅内压低于正常水平，导致硬脑膜与内板分离87一、硬膜外血肿【发生机制】硬膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉，还有颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤；无骨折的血肿，可能与外力造成脑膜与颅骨分离，硬脑膜表面的小血管被撕裂有关8889一、硬膜外血肿【发生机制】硬膜外血肿多见于颞部、额顶部和颞顶部责任血管血肿部位脑膜中动脉主干颞部，可向额部或顶部扩展前支额顶部后支颞顶部上矢状窦多在其一侧或两侧横窦多在颅后窝或骑跨在颅后窝和枕部90一、硬膜外血肿【临床表现】除具备颅内血肿的一般表现外，硬膜外血肿者的主要症状特点为：多为头部一侧着力致伤，常有软组织肿胀，绝大多数有局部骨折9192一、硬膜外血肿【临床表现】1、意识障碍中间清醒期血肿形式原发损伤昏迷状态早中后期颅内血肿硬膜外血肿轻清醒昏迷昏迷略重昏迷清醒/好转昏迷较重昏迷昏迷昏迷93一、硬膜外血肿【临床表现】2、颅内压增高患者在昏迷前或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变94一、硬膜外血肿【临床表现】3、瞳孔改变颅内血肿所致的颅内压增高到达一定程度，便可形成脑疝。出现意识障碍、瞳孔变化或呼吸紊乱/骤停血肿形式时期瞳孔改变原因备注幕上血肿早期患侧缩小动眼神经受刺激过程短暂、不易察觉中期患侧散大动眼神经受压过程稍长、多在此时被发现晚期双侧散大动眼神经核受损脑干严重受损幕下血肿

瞳孔较少变化呼吸中枢受损呼吸紊乱或骤停95一、硬膜外血肿【临床表现】4、神经系统体征

伤后立即出现的局灶型症状和体征，是原发性脑损伤的表现。单纯硬膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直96一、硬膜外血肿【诊断】根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒期的意识障碍过程，结合头部CT显示，一般可以早期诊断头部CT扫描不仅直接显示血肿（表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影），还可了解脑室受压情况和中线移位情况的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早用于怀疑颅内血肿病人的检查97一、硬膜外血肿98一、硬膜外血肿【治疗】原则上是在确诊后即应尽快施行手术。因此提倡早期诊断和治疗，尽可能在脑疝发生之前便采用手术清除血肿，并充分地进行减压，以降低致死率和致残率99一、硬膜外血肿【治疗】手术治疗手术适应症1、明显的颅内压增高的症状和体征；2、CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；3、幕上血肿量＞40ml

颞区血肿量＞20ml

幕下血肿量＞10ml

100一、硬膜外血肿【治疗】手术治疗手术方法

1、血肿穿刺抽吸术对特急性或急性巨大液态血肿，可用颅锥钻孔、血肿穿刺抽吸术，也可在脑疝发生之中采用；对少数病情危急，来不及做CT扫描者，可直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿；钻孔顺序可以根据损伤方式和机制、瞳孔散大侧别、头部着力点、颅骨骨折部位等来确定。一般现在瞳孔散大侧颞顶骨折线处钻孔，可发现60%-70%的硬膜外血肿；对部分病例在抽出部分血液后可注入尿激酶液化血凝块，每日1-2次；在亚急性期及慢性期内行钻孔穿刺治疗有较好的作用，此期血肿已经部分液化101一、硬膜外血肿【治疗】手术治疗手术方法2、骨窗开颅术此法可以获得足够的显露，便于彻底地清除血肿和止血。根据CT扫描所见，开颅清除血肿，寻找责任血管，妥善止血，悬吊硬脑膜；血肿清除后，若硬脑膜为蓝色并张力高，应怀疑硬膜下出血或脑内出血，应切开硬脑膜探查；血肿清除后，若脑组织无明显肿胀，可考虑将骨瓣复位，避免二次颅骨修补；如有静脉窦损伤，可采用肌肉、筋膜或明胶海绵覆盖和压迫，或引用医用胶粘合于破口处；102一、硬膜外血肿【治疗】手术治疗手术方法2、骨窗开颅术当一个血肿清除后，颅内压力无明显减低时，应探查骨折线走形的其他部位，注意防止遗漏血肿；血肿清除术后，同时行去骨瓣减压术，于硬膜外置管引流103一、硬膜外血肿104一、硬膜外血肿105一、硬膜外血肿106一、硬膜外血肿【治疗】非手术治疗凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜40ml，幕下血肿量＜10ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗在非手术治疗期间，应动态地进行CT追踪观察，若血肿量有增无减，或症状又有加重趋势，则应改为手术治疗107一、硬膜外血肿【预后】硬膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右；导致死亡的主要原因:1、诊治延误，脑疝已久，脑干功能不可逆；2、血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿；3、遗漏其他部位血肿；4、并发严重脑损伤或其他合并伤；5、老年人或婴幼儿，并伴有其他疾病者108临床病例二女性、63岁，农民，7月22晚入院。车祸伤后意识障碍5小时入院。受伤机制不详。昏迷、躁动、呕吐，呕吐物为褐色。被急送入急诊科，后转ICU。109病例二：

7.22夜术前CT110病例二：

7.22夜术前CT骨窗111病例二：7.24中午因意识状态无好转，躁动，术前复查CT112病例二手术治疗7.26下午行硬膜外血肿清除清除血肿约60ml。术中探查硬膜下，无活动性出血。骨瓣复位固定。放置引流管一根。术中出血约400ml，未输血。113病例二：7月26日CT，术后。脱呼吸机，浅昏迷，瞳孔正常，四肢自主运动114病例二：7月26日CT骨窗，术后。脱离呼吸机，浅昏迷，瞳孔正常，四肢自主运动115病例二：

8月18日复查，术后清醒，生命体征平稳，瞳孔正常，四肢肌张力低，要求出院。116病例二：9月10日门诊复查，术后117临床病例三男性、42岁，工人。家属于3月2日17时许发现患者意识不清（具体原因不详），唤之无反应，伴恶心呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容和血液混合物，伴小便失禁，无大便失禁，无四肢抽搐。查体：中度昏迷，查体不配合，颈稍抵抗。瞳孔左:右=4:2.5mm，对光反应消失。存在自主吞咽动作。四肢肌张力降低，四肢肌力0-Ⅰ级，双巴氏征阳性。118病例三：3月2日夜CT。术前119病例三：3月2日夜CT。术前120病例三：3月2日夜CT。术前121病例三：3月2日夜CT。术前122病例三手术治疗3月3日凌晨接诊后立即行“左侧颞顶硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术”术中发现颞顶骨骨折，脑膜中动脉断裂；清除硬膜外血肿约100ml；硬膜张力高，切开减压，未见硬膜下出血；脑组织张力高，去除骨瓣；放置引流管一根；术中出血约400ml，术中未输血。123病例三：3月4日复查。术后124病例三：3月4日复查。术后-引流管125病例三：3月4日复查。术后126病例三3月5日术后神志清，能诉头痛不适。查体：四肢活动可，双侧瞳孔不等大，左：右=2.5:2.0mm，对光反应迟钝127病例三：3月11日复查。128病例三3月16日神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。查体：四肢活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。复查头部CT后（基本同前）出院。129病例三：7月份颅骨修补术后130病例三：7月份颅骨修补术后（骨窗）131临床病例四患