弥散性血管内凝血-医学培训课件

第六篇血液系统疾病

第十七章弥散性血管内凝血(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)李国亮学时数：0.5学时第六篇血液系统疾病第十七章弥散性血管内凝血李国亮学时数：1

1、掌握DIC的诊断要点及治疗原则2、熟悉DIC的临床表现、主要实验室检查诊断指标3、了解DIC的病因和发病机制讲授目的和要求讲授目的和要求2讲授主要内容定义病因发病机制临床表现诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容定义3定义

由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征定义由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓4病因恶性肿瘤：如AML-M3，肝癌，肺癌等病理产科：如羊水栓塞，重症妊娠高血压综合征，胎盘早剥等创伤：如大面积外伤，烧伤等严重肝病其他：急性胰腺炎、输血、ARDS、血管瘤病因恶性肿瘤：如AML-M3，肝癌，肺癌等5病因（一）：感染：细菌感染：为DIC的主要病因，革兰氏阴性杆菌败血症，如脑膜炎球菌、大肠杆菌感染。革兰氏阳性细菌感染，如金黄色葡萄球菌感染。病毒感染：重症肝炎，流行性出血热等严重感染。立克次体感染，如斑疹伤寒。其它感染，如脑型疟疾，钩端螺旋体病，组织胞浆菌病。病因（一）：感染：细菌感染：为DIC的主要病因，革兰氏阴性杆6病因(二):恶性肿瘤：各种恶性肿瘤特别是高度恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌）晚期都可能发生DIC。病因(二):恶性肿瘤：各种恶性肿瘤特别是高度恶性肿瘤（7病因（三）：病理产科：羊水栓塞死胎残留感染性流产子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等等病因（三）：病理产科：8病因（四）：手术损伤，各种大型手术过程中组织因子进入血液诱发DIC。特别是一些富含组织因子器官的手术，如大脑、子宫、胰腺的手术。外伤：严重外伤、挤压伤、严重烧伤等等都可能大量组织因子进入血液诱发DIC。病因（四）：手术损伤，各种大型手术过程中组织因子9病因(五):医源性损伤：有些药物、手术、化疗、放疗及不正常的医疗操作。病因(五):医源性损伤：有些药物、手术、化疗、放疗及不正常的10病因（六）：全身各系统严重疾病最后都可能诱发DIC，最终死亡。病因（六）：全身各系统严重疾病最后都可能诱发DIC，最终死亡11发病机理（一）组织损伤：各种严重感染、外伤、烧伤、大型手术、肿瘤溶解（高度恶性肿瘤化疗）毒蛇咬伤等等。凝血因子或组织因子进入血液，激活外源性凝血系统诱发DIC。发病机理（一）组织损伤：各种严重感染、12发病机理（二）血管内皮损伤：各种感染、炎症、变态反应、缺氧引起血管内皮损伤启动内源性凝血系统，诱发DIC。发病机理（二）血管内皮损伤：13发病机理（三）血小板损伤：各种炎症反应，药物缺氧导致血小板损伤，诱发血小板凝集及释放反应，通过多种途径激活凝血系统，诱发DIC。发病机理（三）血小板损伤：14发病机理（四）纤溶系统激活：以上各种因素通过直接或间接方式激活纤溶系统。引起纤溶亢进，出血。发病机理（四）纤溶系统激活：以上各种因素通过15发病机制

组织、血管内皮、血小板损伤及纤溶激活微血栓形成、凝血功能异常、微循环障碍、纤溶系统激活、出血。发病机制16临床表现出血：自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血休克：微循环衰竭的临床表现栓塞：广泛微血栓，多见于肾、肺、脑等脏器溶血：微血管病性溶血原发病的临床表现临床表现出血：自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血17出血出血18诊断标准临床表现基础疾病2项以上临床表现多发性出血不能解释的休克多发性微血管栓塞抗凝治疗有效

诊断标准19实验室检查指标血小板<100×109／L

纤维蛋白原<1.5g/L或>4g/L3P（鱼精蛋白副凝试验）阳性或纤维蛋白降解物（FDP)>20mg／L，或纤溶酶降解物D-D水平升高或阳性PT（凝血酶时间）缩短或延长3s以上（肝病＞5s）；APTT（活化部分凝血活酶时间）缩短或延长10s以上弥散性血管内凝血--医学培训课件20疑难或特殊病例,应有下列1项以上异常纤溶酶原含量及活性降低抗凝血酶(AT)含量、活性。血管性血友病因子（vWF）水平降低（不适用于肝病）血浆因子Ⅷ：C<50％（肝病必备）血浆凝血酶-抗凝血酶复合物或F1+2水平升高血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物浓度升高血(尿)纤维蛋白肽A水平增高弥散性血管内凝血--医学培训课件21鉴别诊断1.重型肝病：有肝病病史，肝功能严重受损，黄疸指数很高、转氨酶不高（黄疸指数/转氨酶分离）。重型肝病本身可诱发DIC，机体大部分凝血及抗。因子由肝脏合成，最后可能DIC及肝功能衰竭同时存在，引起病人死亡。鉴别诊断1.重型肝病：222.TTP（血栓性血小板减少性紫癜）：是一种弥漫性微血管血栓-出血综合征。临床以发热、血小板减少性出血、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、肾损害等三联征或五联征为特征。病程可急可缓，很少引起循环衰竭，黄疸多见。2.TTP（血栓性血小板减少性紫癜）：233.原发性纤溶亢进:多为外科、产科手术意外引起。一般不引起循环衰竭。血小板计数正常，红细胞形态正常。很少发生血管内溶血。

3.原发性纤溶亢进:24DIC的分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.继发性纤溶亢进期DIC的分期：1.高凝期25DIC的分型：急性型亚急性型慢性型DIC的分型：急性型26DIC的治疗原则：防治原发病改善微循环建立新的凝血纤溶之间的动态平衡DIC的治疗原则：防治原发病27DIC的治疗去除病因,治疗基础病。根据不同病因采取不同治疗措施。改善微循环、抗休克、补充血容量、改善缺氧状态、纠正酸中毒、纠正电解质平衡紊乱、保护心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能。DIC的治疗去除病因,治疗基础病。根据不同病因采取不28治疗抗凝治疗(一般在高凝期及消耗性低凝期使用)普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍；血小板计数,低于50×109／L需暂时停药低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定），使其维持在0.2～0.5AFXaIU／ml。血小板计数低于50×109／L