内科学教学课件：肾小球疾病

肾小球疾病

（Glomerulardisease）2016-9-12

肾小球疾病肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾脏疾病，是我国慢性肾衰竭的主要病因。根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病的分类

临床分类：急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合症隐匿性肾小球肾炎原发性肾小球疾病的分类病理分类：微小病变性肾病局灶性节段性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病增生性肾炎：硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎原发性肾小球疾病的分类病因及发病机理病因：不明发病机理：免疫反应介导的炎症：非免疫因素也发挥重大作用：高血压蛋白尿高脂血症

临床表现蛋白尿：血尿：水肿：肾炎性水肿肾病性水肿高血压：水钠潴留肾素-血管紧张素分泌增多肾内降压物质分泌减少肾功能损害：

病因和发病机制：临床表现：实验室检查：诊断和鉴别诊断：治疗：预后：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要特征的疾病，可有一过性肾功能损害。多数为链球菌感染后肾小球肾炎。病因和发病机制病因：多为ß溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后所致,常有前驱感染易感人群：酗酒、药瘾者、先心病患者发病机制：免疫复合物沉积于肾脏抗原原位种植于肾脏改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应病理肾小球体积增大，为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。细胞数目显著增多，肾小管上皮细胞水肿，间质扩张充血，炎症细胞浸润。临床表现好发于儿童，高峰年龄2—6岁。有前驱感染，7—21天。典型的病例可为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症，重者表现为少尿性急性肾衰。临床表现尿液改变高血压水肿心功能衰竭肾功能异常实验室检查尿液检查血常规检查肾功能检查有关链球菌感染的细菌学及血清学检查咽拭子和细菌培养抗链球菌溶血素o抗体：免疫学检查：动态观察c3变化，早期下降，8周恢复正常。

诊断前驱感染典型临床表现血清c3的典型动态变化2—3月无好转，血压高，补体低，肾损害，应行肾穿刺检查。鉴别诊断系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，1—2天，补体正常。其他病原微生物感染后所指的急性肾炎：常于感染的极期或感染后3—5天出现。症状轻，补体正常。病毒感染可自限。膜增生性肾小球肾炎：蛋白尿明显，持续低补体，8周不恢复。急进性肾小球肾炎：临床症状重，出现肾损害。全身性疾病肾脏损害：红斑狼疮、系统性血管炎等治疗一般治疗感染的治疗对症治疗透析治疗预后急性期预后良好长期预后，报导不一。影响预后因素：年龄散发者较流行者差持续大量蛋白尿、高血压、肾损害者差肾组织病变重，广泛新月体形成者差慢性肾小球肾炎病因和发病机制病理临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前有漫长的无症状尿异常期，缓慢进展，可有肾功能减退，直至肾衰竭。病因和发病机制病因：不清。发病机制：原发病的免疫炎症损伤有关。慢性进程与继发性因素如高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素有关。病理病理类型多样，常见的有系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎等。可转化为肾小球硬化，发展成硬化性肾小球肾炎。病理毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫硬化性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病理细胞性新月体纤维性新月体病理弥漫性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎起病急更急隐匿年龄儿童多见成人多见成人多见病理特征大红肾，蚤咬肾肾脏增大，大量新月体形成大白肾电镜肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积基膜不规则增厚上皮肿胀，足突消失，基膜钉状突起临床表现急性肾炎综合症快速进行性肾炎综合症肾病综合症非选择性蛋白尿预后好较差40%肾衰临床表现临床表现差异较大，症状轻重不一，有相当长的无症状异常期。临床以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本症状。早期有乏力，腰膝酸软等，水肿时有时无，病情时轻时重，可发展成夜尿增多，肾损害，至终末期肾衰竭。部份以高血压为突出表现，出现高血压脑病、高血压心脏病。慢性肾炎有急性发作倾向。当感染、过度疲劳时可出现病情加重、恶化。实验室检查尿液检查血常规检查肾功能检查超声检查诊断具有慢性肾炎的临床表现首先需除外继发性肾小球疾病鉴别诊断慢性肾盂肾炎：反复发作的尿路感染史，尿细菌学检查阳性，双侧肾脏不对称缩小更有意义。狼疮性肾炎：女性好发，有多系统和器官损害的表现，肾活检免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理呈“满堂亮”。糖尿病肾病：糖尿病史长，伴有肾脏损害的表现高血压肾损害：见表Alport综合症：青年起病，肾损害、耳及眼疾患同时存在，有家族史。隐匿性肾小球肾炎：无症状血尿和（或）蛋白尿治疗一般治疗低蛋白饮食和必须氨基酸治疗：蛋白入量：0.6~1.0g/Kg/d,限磷低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸：0.1~0.2g/Kg/d控制高血压：ACEI/ARB或CCB。

ACEI:降低肾小球囊内压；减少蛋白尿；保护肾功能。血压达标：24Pro<1.0g时，血压<130/80mmHg24Pro>1.0g时，血压<125/75mmHg对症处理

预后持续性进展，最终发展成尿毒症。影响发展因素：病理类型延缓肾功能进展的措施防止各种危险因素病例患者韩某某，女，48岁。主因“颜面、双下肢水肿20余天”入院。既往史：身体健康。否认肝炎、结核病史，否认食物及药物过敏史。查体：体温37.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压160/80mmHg。神志清楚，发育正常，查体合作。颈软。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛。双下肢重度水肿。病例辅助检查（入院时）：尿常规：血尿2+，蛋白尿2+血生化：白蛋白：19.4g/l，肌酐：67umol/l胆固醇