PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or 画蛇添足？课件

PCI术后低分子肝素应用：

画龙点睛？or画蛇添足？首都医科大学附属北京安贞医院心内科陈方PCI术后低分子肝素应用：

画龙点睛？or画蛇添足？首都背景冠脉支架术明显降低PCI术后再狭窄及靶病变血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键，也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证背景冠脉支架术明显降低PCI术后再狭窄及靶病变血运重建率，抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗抗血小板：血小板血栓素

TxA2抑制剂：

阿司匹林血小板ADP抑制剂：噻氯匹定、氯吡格雷环磷酸腺苷系统：潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽抗凝治疗：UFH和LMWH抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗不同抗血栓药物作用靶点位置IntrinsicPathwayExtrinsicPathwayPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaPlateletAgonistsThromboxaneA2ADPATIIIFactorXa凝血瀑布血小板聚集BivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUFHeparinFondaparinuxThrombo-lyticsLMWHDX-9065aAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors不同抗血栓药物作用靶点位置IntrinsicPathwayPCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？PCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝Post-PCI应用UFH的RCT试验：Post-PCI应用UFH的RCT试验：in-hospitalischemiccomplications:acuteclosure,AMI,TVRanddeathN,SamplesizeHep,eventrateforheparintreatedarmsCtrl,eventrateforcontrolarmsin-hospitalischemiccomplicatbleedingcomplicationsbleedingcomplications结论成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发生率增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间和医疗费用

成功的PCI术后不需要常规应用UFH结论成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发

对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFH(I类推荐，证据水平A)对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFHLMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(2000～10000d)组成的混合物，具有较强的抗Xa活性，而抗IIa的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便、安全，无须特别监测LMWHvs.UFHLMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(2000～100PCI术前、中的LMWH应用PCI术前、中的LMWH应用Elkelboometal.Lancet2000;355:1936-42在死亡或MI发生率Gurfinkeletal(那屈肝素)FRIC(达肝素)FRAXIS(那屈肝素)研究汇总n=138 0.13 0.02~-0.97

n=1482 1.09 0.64~1.87

n=3468 0.95 0.63~1.44n=12171 0.88 0.69~0.12低分子量肝素较好普通肝素较好1.010.00.1RR95%CI死亡或MIElkelboometal.Lancet2000;0.1110EssenceTIMI11bAcuteIIInteractAtoZSynergySteepleNo2b3a2b3aOverall3171 0.769 0.502,1.1783910 0.929 0.661,1.307525 1.339 0.399,4.496746 0.568 0.245,1.3143618 1.366 0.871,2.1429975 1.045 0.835,1.3093421 1.402 0.499,3.9367081 0.862 0.658,1.12918285 1.084 0.886,1.32525366 1.001 0.857,1.169nOR95%CIEnoxaparintrials–30-daydeathJAMA2004;292:89-96;ESC2005EnoxbetterUFHbetter0.1110EssenceTIMI11bAcuteIIILMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中LMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中PCI术后的LMWH应用？PCI术后的LMWH应用？结论：支持PCI术后应用LMWH，目前，华法令不再用于PCI术后，结果不能指导当前临床治疗ENTICESTrialJamesP.Zidar，AmJCardiol1998;82:29L–32L结论：支持PCI术后应用LMWH，目前，华法令不再用于PC612patientswererandomizedbetweenUFH/placeboandLMWHreviparinpre-PTCA:givenintravenouslypost-PTCA:subcutaneouslytwicedailyfor28daysREDUCETrial612patientswererandomizedbPrimaryend-point:occurrenceofdeath,MI,orrepeatrevascularization.结论：支持PCI术后应用LMWH，但两组均没有应用噻吩吡啶类药物，结果也不能指导当前临床治疗EurHeartJ1998;19:1232–1238Primaryend-point:occurrenceFRISCII研究3048不稳定冠心病患者1222入选介入治疗1235名入选非介入治疗达肝素150U/kg持续3个月达肝素150U/kg持续3个月空白对照空白对照591名被排除6个月后评估：主要疗效终点:死亡/MIFRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-15.FRISCII研究3048不稳定1222入选介入治疗123FRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-15.FRISCII研究：

PCI术后双联抗血小板治疗联合使用LMWH并没带来额外获益，增加出血风险，不推荐PCI术后使用。FRISCIIInvestigators.LancetATLASTTrialARandomized,Placebo-ControlledTrialAfterPCI1,102patientswithclinical,angiographicorultrasonographicfeaturesassociatedwithanincreasedriskofSTEnoxaparinorplacebofor14dayspost-PCI.Allpatientsreceivedaspirinandticlopidine.Theprimaryendpoint:30-dayMACE:death,MIorURATLASTTrialARandomized,Plac30-dayMACEUR：urgentrevasculariztaionATLAST研究：PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓是足够的，联合使用LMWH可降低MI发生率，可选择性应用30-dayMACEUR：urgentrevasculAminDaoulah,CardiovascularRadiationMedicine2003：182–185AminDaoulah,CardiovascularR结论：支架内血栓形成高危患者，

PCI术后口服联合

LMWH是安全和有效的结论：支架内血栓形成高危患者，PCI术后口服联合结论对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH并没带来额外获益，增加出血风险对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的结论对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双PCI术后GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWHPCI术后GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWHGPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：安全性：TIMI主要出血有效性：缺血性事件PCI中应用安全性：TIMI主要出血有效性：缺血性事件PCI中应用ACC/AHAPCI2007Ifclopidogrelisgivenatthetimeofprocedure,supplementationwithGPIIb/IIIareceptorantagonistscanbebeneficial(IIa-B)中国PCI指南2009择期PCI的高危患者或高危病变，可应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(Ⅱa-B)ESCPCI2007行PCI高危患者，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（I-A）GPIIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用（I-A

）GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中应用ACC/AHAPCI2007中国PCI指南2009ESGPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂

LMWH&UFHGPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂

LMWH&UAtoZtrial

FirstrandomizedtrialofLMWH+GPIIb/IIIainhigh-riskACSpatientsrandomizedtoenoxaparin(1mg/kgevery12hours)orUFH60%wenttoCathLabAtoZtrialFirstrandomizedPCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件ConclusionsConclusionsPCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or画蛇添足？课件ConclusionEnoxaparinimprovesoutcomes(bothbleedingandefficacy)comparedwithUFHinpatientswithACSwithaspirinandeptifibatideConclusionEnoxaparinStudyDesignAtleast2of3required:Age

60ST(transient)or(+)CK-MBorTroponinEnoxaparinIVHeparinPrimaryendpoint:DeathorMIat30daysRandomize

(n=10,000)EarlyinvasivestrategyOthertherapyperAHA/ACCGuidel