内分泌科刘艳一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患

暨南大学附属第一医院

护理病历库案例案例题目：一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患者的护理案例书写者： 艳 所在科室： 暨南大学附属第一医院分泌代科 2017年04月一、摘要、关键词【摘要】总结1例自我管理较差的2型糖尿病合并妊娠的患者的个性化管理方法。对1例血糖升高10年，孕27±周，单活肽。平素自行停用胰岛素，血糖控制欠佳的患者进行医护一体化的治疗、护理及教育管理，改变了一些不良的行为（重复使用胰岛素针头、自行停用胰岛素、极少监测血糖、血糖控制不达标也不自我关注、未在医生指导下将血糖控制在正常围情况下怀孕，对此患者进行为期9天的治疗及个性化管理。个性化健康管理的主要措施包括：医护一体化全面评估患者，帮助患者积极治疗急性并发症，待急性病情好转后与患者共同寻找存在问题及原因，调整治疗方案，与患者共同制定妊娠期体重的控制及血糖控制标准的短期目标、长期目标，制定各阶段、各种状态下的营养管理及个性化运动处方，记录、使用血糖监测日记本，参加糖尿病教育讲座，全程患者及家属主动参与并积极配合。【关键词】2型糖尿病合并妊娠糖尿病酮症酸中毒健康管理二、前言糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者由于感染、胰岛素剂量不足或者中断使用、饮食失调或者患有胃肠道疾病、具有胰岛素抗药性等原因引起糖和脂肪代以及水、电解质酸碱平衡紊乱，导致高血糖、高血酮并伴有意识障碍等。糖尿病酮症酸中毒病情急、病死率高口］，.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者治疗过程中经常伴随的急性并发症，导致酮症酸中毒发生的原因有很多，患者发生酮症酸中毒时往往腹痛、恶心、呕吐不易被首次发现及重视。对于已有糖尿病的患者，考虑孕前应咨询产科及糖尿病专科医生，在血糖控制正常，肾功能、心功能正常，24h尿蛋白〈归及无血管病变才考虑妊娠，若孕前口服降糖药物者应改为胰岛素控制血糖，避免胎儿畸形团。孕晚期血糖升高是发生巨大儿的危险因素之一。孕早期血糖升高糖化血红蛋白,8%或空腹血糖＞6.7mmol/L时，自然流产率明显增加［3］。胎儿畸形以心血管及神经系统畸形多见，因此，糖尿病妇女计划妊娠前更应该补充叶酸以及控制好血糖，可减少胎儿畸形的发生。糖尿病患者孕期病情常加重，随着孕期进展及拮抗胰岛素激素的增加，不同孕期胰岛素的使用需要及时调整及个体化治疗，糖尿病孕期控制好血糖使用短效和长效胰岛素，通过向患者及家属宣教，容包括：胰岛素的正确使用、血糖仪的自我检测、高血糖、低血糖的处理，饮食的控制及多样化。可将孕期血糖控制良好，改善妊娠结局［4］。因此，糖尿病合并妊娠的妇女必须纳入高危妊娠管理，孕期对孕妇需要进行肾功能、眼底、血压、白带常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白等的测定，及时发现妊娠期高血糖、感染、酮症酸中毒等并发症的发生，尽量避免胎膜早破或早产儿、巨大儿、畸形胎儿的发生。我科于2017年3月28日收治一例2型糖尿病合并妊娠并发酮症酸中毒女性患者，经积极调整治疗方案、控制血糖与个体化健康管理及宣教管理后，血糖控制平稳后出院，出院后随访患者，仍在继续检测血糖，我科及产科门诊随诊，对患者达到了教育目的及良好的效果。现将护理体会报告如下。三、病例简介（一）患者一般资料患者钟某、女性、26岁、已婚、家庭主妇、中学文化。2017年3月28日入院、医疗状况为社保。（二）疾病简介.入院主诉：血糖升高10年，腹痛、呕吐2月，再发加重2天。.现病史：患者10年前无明显诱因下晕厥，就诊于当地医院，发现血糖升高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”。当时无明显口干、多饮、多尿、易饥、体重下降、视物模糊、手足麻木。曾短暂应用预混胰岛素治疗，后自行停药，未密切监测血糖。2月前饱餐后反复出现上腹烧灼样痛，剑突下明显，未放射至背部，伴反复呕吐，无异常阴道流液、流血，于当地人民医院住院治疗，具体诊治措施不详，诉上述症状缓解，出院后曾用胰岛素治疗1月，具体方案不详，后自行停药。1月前于我院常规产检，空腹葡萄糖8.3mmol/L,。6仃后1小时血糖11.13mmol/L；2小时血糖10.27mmol/L；产科转介至我科门诊就诊，HbA1C8.3%,建议住院调控血糖，患者拒绝。2天前外出就餐进食石锅鱼后，再次发生上腹胀痛、呕吐，呕吐物初为胃容物，后为胆汁，量约300ml,无胸痛、左肩放射痛，无背痛、黄疸、发热，无腹泻、阴道流液、流血，至我院急诊就诊，产科会诊后行产科彩超，示“宫妊娠，胎儿大小相当于27±周，单活胎。双附件区未见明显占位病变”。血生化提示葡萄糖（61514.26mmol/L；B-羟丁酸4.89mmol/L；WBC9.33x10人9/L；钾（K）4.11mmol/L、钠（Na）134.46mmol/L、淀粉酶：65.5U/L；现为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病酮症合并妊娠”收入院，本次发病以来患者无发热、意识障碍，有头痛、头晕、有恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳、睡眠差，小便正常，便秘，体重无明显减轻。.既往史：既往“慢性胃炎”病史，否认“高血压病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，幼年曾行“颅脑手术”史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。.个人史：生活在，居住地为非传染病流行区，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区，无疫水接触史，无烟酒嗜好，否认性病和不洁性交史。.月经史：无异常阴道流血，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。.婚育史：已婚，孕1产0,爱人体健。.家族史：否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。（三）患者诊断：.糖尿病酮症酸中毒.2型糖尿病合并妊娠.G1P0孕27+周，单活胎.脂肪肝.高甘油三脂血症（四）入院时患者情况及处理.生理评估：入院时体温37.1℃,脉搏111次/分，呼吸20次/分，血压107/84mmH,g体重81kg身高160cmBMI31.6kg/m2。有恶心、呕吐、全身乏力、上腹部疼痛症状，随机血糖14.4mmol/L，使用低血糖风险评估单评估：患者对低血糖知识不认识，存在低血糖风险；使用糖尿病足护理单评估：患者处于糖尿病足0级（鞋子太紧、趾甲过长、缺乏糖尿病足相关知识）；跌倒风险评估：跌倒风险因子评分4分（身体虚弱3分，使用特殊药物胰岛素1分）；压疮风险评估:NORTON评分20分；疼痛评估：数词语描述4分（腹痛），自理能力评估评分65分（如厕、转移、活动均需要一人帮助、不能上下楼梯及独自洗澡），Caprini静脉血栓形成风险评估：3分化乂1>251分,妊娠期1分，糖尿病1分）属于高危患者。.心理评估：患者性格适中，喜欢结交朋友，对疾病的管理知识缺乏，管理能力较差，饮食不规律，认为没有不舒服就没事；患者一个月前已发生过酮症酸中毒，于当地医院治疗后出院，胰岛素使用一个月后自行停用，平日极少监测血糖，注射胰岛素方法不正；无规律运动及监测血糖；患者注射胰岛素时，重复使用针头，患者每日两次注射胰岛素，1-2天才更换一个胰岛素针头，注射部位无进行规律的轮换，注射完毕针头未足够停留时间。本次住院患者希望减轻疼痛，纠正酮症酸中毒，保住腹中胎儿是患者及所有家属的最大心理诉求。.社会评估：患者为青年女性，人，初中文化，家庭主妇。爱人体健，家庭和睦，与周围邻居及同事及朋友相处融洽，家属对患者的病情给予很大的关注及关怀，对患者的治疗支持。患者医疗费用为社保。.患者入院后予一级护理，根据病情及自理能力调整护理级别；指导糖尿病饮食，因患者孕身，应少量多餐，饮食多样化，除主食糖尿病餐外，指导根据血糖予两餐之间加餐。完善以下（1）三大常规、生化、彩超、糖化血红蛋白、尿微量蛋白等检查；（2）、立即请妇科、消化科、胃肠外科急会诊，明确腹痛病因；（3）、子降血糖、大量补液、纠正电解质平衡等对症支持治疗。（4）入院子心电血氧监护，留置导尿、会阴抹洗、记录24h出入量，必要时低流量吸氧（每日总时间不超过1小时）、使用胰岛素泵降糖治疗（基础量20U，三餐前8^8585据血糖及时调整剂量）、口服达喜1片Tid、奥西康静滴等护胃，密切记录及监测生命体征、血糖变化及患者腹痛的性质、时间，每日产科子床边监测胎心音。以及加强健康教育。(五).实验室检验及辅助检查结果(1).实验室检验结果变化项目时间结果时间结果参考值氯离子2017-3-28109mmol/L2017-4-1110mmol/L98-108PCO2校正值2017-3-283.04kPa2017-3-294.09kpa4.65-5.98pH校正值2017-3-287.3082017-3-297.3657.35-7.45PO2校正值2017-3-2813.61kPa2017-3-2913.9710.64-13.3碳氧血红蛋白2017-3-281.7%2017-3-291.6%0--1.5葡萄糖2017-3-2814.8mmol/L2017-4-15.11mmol/L3.92--6.11乳酸2017-3-282.3mmol/L2017-3-301.58mmol/L0.5--2pH2017-3-287.3082017-3-297.3657.35-7.45B-羟丁酸2017-3-282.54mmol/L2017-4-10.12mmol/L0.02--0.27甘油三酯2017-3-285.41mmol/L2017-4-13.91mmol/L0.56--1.7

白蛋白2017-3-2934.4g/L/40--55肌酸激酶2017-3-2919U/L/26--174总蛋白2017-3-2961.0g/L/65--85尿酸2017-3-29457.3umol/L/糖化血红蛋2017-3-298.3%/4--6.1白细胞计数2017-3-2910.06X10人9/L2017-3-2910.06X10八9/L4--10尿微量白蛋白2017-3-3081.3ug/mL2017-4-34.66ug/mL0--14.290--14.29尿肌酐2017-3-307004umol/L2017-4-32485umol/L尿糖2017-3-303.9mmol/l2017-4-300--1.8尿酮体2017-3-309mmol/l2017-4-300--0.4尿白细胞2017-3-3025LEU/ul2017-4-310.00/uL0--5尿红细胞2017-3-30331.70/uL2017-4-34.10/uL0--12(2)辅助检查结果①产科超声检查，判断胎儿大小、羊水胎盘情况良好，不包括胎儿畸形的超声筛查。②肝胆胰脾彩超示：肝脏大小正常，脂肪肝。胆脾胰未见异常，泌尿系彩超示：双肾膀胱未见异常，心电图未见异常，血淀粉酶、尿淀粉酶正常、胆囊未见异常。患者入院后间歇性上腹痛，上腹轻压痛、反跳痛，完善相关检查后，均暂不考虑急性胰腺炎、急性心肌损伤、胆囊炎、子宫破裂等急腹症，消化道症状考虑为糖尿病酮症酸中毒所致。请产科会诊后：胃区疼痛考虑平滑肌功能紊乱及饥饿可能。

四、患者住院治疗护理全过程1.主要治疗情况日期2017胰岛素量U血糖mmol/L胰岛素泵基础量合计凌晨空腹早餐后中餐后晚餐后睡前早中晚3-28888204414.412.113.53-2988827.251.212.911.211.911.19.910.33-30666325012.39.18.410.26.57.63-3166636.854.87.07.19.59.26.49.34-166636.854.84.95.36.910.27.78.34-266636.854.89.39.08.59.17.37.24-366637.855.87.48.110.39.09.26.34-4改为诺和锐诺和平4-466630485.04.75.96.24.85.44-566632505.45.2出院患者住院期间予奥西康护胃，达喜1片Tid口服，注射用间苯三酚腹痛难忍时静滴，因患者酮症酸中毒，用小剂量胰岛素治疗，开启两条静脉通道，大量补液，但考虑患者孕身，因急性病情，不能补液过快，加重心脏负担，患者胃纳差，恶心并间中呕吐口水样物所以根据患者的血糖情况予糖、盐交换静滴，补液速度适中，以尽快纠正水电解质紊乱。.主要护理问题(1)腹痛：与患者妊娠及胃纳差及酮症酸中毒有关(2)潜在并发症：死胎、阴道流血、流产。(3)电解质紊乱：与酮症酸中毒及血糖升高有关。(4)知识缺乏：缺乏糖尿病知识、有关血糖监测、胰岛素注射技术、并发症预防、自我管理等方面知识，与信息来源受限及患者自身重视程度有关。(5)有足部皮肤完整性受损的危险：与穿鞋不合适及妊娠期双下肢肿胀有关。(6)感染：与血糖高、机体防御机制减弱有关。.主要护理措施(1)动态评估患者腹痛，关注患者腹痛的性质，必要时遵医嘱用止痛药物，子间苯三酚静滴，患者卧床休息，左侧卧位，每日产科常规三次监测胎心音，必要时8超监测胎儿宫情况，此患者于B超下行胎儿监测，胎儿发育良好。(2)母儿监护，医护一体化查房，每天吸氧两次，每次给予30分钟，以预防胎儿窘迫的发生。喝患者自我监测胎动，给患者发放胎动监测表，早中晚各监测1个小时，12小时胎动少于10次立即告知医生，患者偶有感觉有不规则宫缩，感觉烦躁及乏力。应做好防跌倒护理，床头插“预防跌倒”的警示牌，告知患者家属病情的严重性。(3)纠正电解质紊乱补液是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善及恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。输液量和速度的掌握尤为重要，此患者因为妊娠，补液速度不宜过快，采取持续匀速的方式，避免加重心脏负担，导致流产。患者身形肥胖，加之脱水，导致血管难以穿刺，开通静脉通道，输液时应用静脉留置针，保证液体及抢救药物输入。严密观察生命体征及病情化，记录24h出入量，密切监测血酮、尿酮的变化。由于患者胃纳差，饮水及进食后剧剧烈呕吐，长期饥饿导致机体动用脂肪供能，产生酮体，加重酸中毒，心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。积极补液，应用小剂量胰岛素加入葡萄糖溶液中静滴，根据血糖情况更换液体性质，持续静滴，补充血容量。(4)予患者糖尿病健康知识教育，与患者一起制定饮食处方，教会病人选择适当的饮食方式，不随意外出进食，选择混合餐，每餐进食种类包含主食、蔬菜、肉蛋类，粗细搭配合理，少量多餐，细嚼慢咽，每日进食4-6餐，两餐之间根据血糖值可加入苹果半个、牛奶一瓶、香蕉一根、坚果3、4粒等食物，睡前进食一次，可防止夜间低血糖，以保证孕妇及胎儿营养。每周测体重，与患者共同制定体重长期控制目标为每周增长不超过0.5Kg。(5)积极收集标本并送检，妊娠剧烈呕吐观察呕吐的量、性质、颜色，注意有胃出血，保持病史整洁干净，温湿度及光线适宜，喝患者卧床休息。清淡饮食，松软、无异味，避免进食油炸、甜腻食物。(6)为患者制定运动处方卧床期间在床上可适当活动四肢，患者静脉血栓风险评估3分，属于高危，指导患者积极翻身，病情好转后可下床活动，预防血栓的形成，慢走50步/分钟，每天在家属陪同下坚持30分钟，每周至少4次；循序渐进，持之以恒；确保运动安全有效等；(7)准确使用胰岛素，保证剂量准确；注射胰岛素时严格执行无菌技术操作，每次更换针头，注射时指导患者进餐，并指导患者胰岛素注射，针头一次一用，指导胰岛素注射部位的轮换。(8)糖化血红蛋白水平和不良妊娠转归有着密切关系，有研究显示当糖化血红蛋白HbA1c>6.5时发生不良妊娠结局的风险增加，应每1-3月检查一次糖化血红蛋白HbA1Q5],。关注血糖变化及与饮食、胰岛素调整的关系，每天监测血糖4-8次，与医生及时沟通患者血糖情况；与患者共同制定血糖控制目为空腹血糖为5.0mmol/L左右，不超过6mmol/L,餐后2小时血糖为3.5-5.3mmol/L左右，不超过7mmol/L,；患者出院时血糖基本达标。(9)加强心理护理及基础护理 积极良好的护理是抢救的重要环节，糖尿病患者皮肤弹性差，酮症酸中毒时患者全身乏力，心理烦躁，少动，易发生皮肤擦伤，破溃，应嘱患者每2卜翻身，流质导尿期间，每日更换引流袋，会阴抹洗及尿道外口清洗，防止泌尿系感染，做好口腔护理，保持室空气清新，预防感染及加重并发症，孕妇一般在此状况下，常有恐惧心理，担心腹中婴儿的安全，日常加强与患者的沟通，了解患者及家属的真实想法，与患者丈夫沟通，患者家属均表示关心和支持，给予患者及家属心理安慰，促进病情的好转。(10)出院指导 给予糖尿病健康教育，提高患者的自我管理能力。①指导患者及家属参加糖尿病基础知识的学习；②指导患者自我注射胰岛素，特别强调每次要更换注射针头，并指导胰岛素注射部位正确轮换；③指导患者改变不良饮食习惯，规律进食，特别强调血糖与进食的关系，以及目前怀孕期间应严格控制血糖，将血糖控制在孕期标准围，体重根据孕中晚期的控制标准每周增加不超过0.5Kg,严格控制血糖及体重，告知患者在日常生活中如何少吃多餐、如何达到营养均衡。以避免高血糖和餐前的低血糖；④针对患者缺乏运动，将运动处方教给患者，患者目前情况运动方式较局限，散步为目前最主要的运动方式。并指导家属陪同运动；⑤对患者进行低血糖知识指导，使其了解发生低血糖的原因、表现、危害性及处理方法,特别强调有头晕症状时监测血糖；⑥教会患者如何在出院后做好血糖监测日记(记录血糖监测的日期、时间，与进餐的关系、使用胰岛素量、血糖数值，低血糖、高血糖症状出现的时间，进食或运动的关系力⑦指导患者如何进行产科和分泌专科的门诊随访，以及并发症的筛查：包括足部筛查、肾病筛查、眼底筛查、心血管并发症筛查等，以及分娩后应分泌专科复诊，产后血糖控制的重要性，42天后产科随诊；⑧指导患者做好足部并发症的预防：更换合适的鞋子，外出时穿平底软布鞋，及袜子，穿鞋前检查鞋里有无异物；指导患者每天检查足部，注意有无水泡、破损；禁赤脚走路；冬天避免使用热水袋等；每天换干净的棉袜，每天运动以促进血液循环，尤其怀孕期间，预防下肢静脉血栓的形成，指导患者做脚部运动操；⑨指导患者做好皮肤保健：用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害。.患者结局患者共住院9天，护理上给予了一系列的护理措施。入院时对患者的基本资料、各种风险、糖尿病自我管理行为、心理状态进行评估；入院后完善各项的检查，为患者制定个体化的方案：调整饮食、运动处方，重点纠正糖尿病酮症酸中毒，纠正电解质平衡，酮体转阴后患者胃口好转，全身乏力好转，可适当运动，腹痛消失，胎心监测及胎动次数每班做好记录，均在正常围，向患者讲解并强调做好妊娠计划的重要性，血糖在妊娠期间控制达标的重要性，这一点正是患者及家属最欠缺的知识；让患者及家属学会如何管理糖尿病，尤其是如何管理糖尿病合并妊娠，出院前，再次对个案计划的要点进行了巩固，并对患者进行了指导，提高患者自我管理能力。住院期间，患者以及所有家属积极配合治疗及接受健康教育，参加糖尿病教育课共5次，患者出院时，空腹血糖为5.0-5.4mmol/L,餐后2小时血糖为4.8-5.9mmol/L,无发生低血糖，患者承诺出院后会密切监测血糖，每周一次分泌门诊复查，按时产检，不随意进食，按血糖情况两餐之间少量加餐，以防下一餐高血糖，每次注射胰岛素会更换针头。出院后一周、二周随访，患者空腹血糖为4-6mmol/L,餐后2小时血糖为4.5-5.7mmol/L左右，无发生低血糖，无腹痛及阴道流血等情况，自数胎动，均在正常围，而且胎动强劲有力，患者心情表示良好。再次指导患者胰岛素剂量暂按原医嘱执行，不能随意停用胰岛素。五、经验分享患者血糖控制是否达标，离不开医、护、患三方的共同努力。医护一体化查房，为患者制定合适的治疗护理方案，患者有糖尿病病史10年，多食，血糖控制欠佳，血糖控制目标认识，极少到医院复查，自我认识以及对糖尿病认识不清晰，未在医生指导下控制好血糖再行怀孕，无疑增加了妊娠期间急性并发症的风险，两月前因酮症酸中毒住院当地医院，经治疗及好转后出院，出院自行注射胰岛素一个月随即自行停止，出院后血糖控制均欠佳，餐后10-20mmol/L,患者未意识到严重性，丈夫上班，患者懒于自己做饭，经常外出进食，近两日外出进食石锅鱼后出现呕吐，腹痛，