七年制医学课件传染病学防控

人禽流感防控全国不明原因肺炎病例监测实施方案〔试行〕2004年7月9日，卫生部下发?全国不明原因肺炎病例监测实施方案?1.及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情。2.了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。不明原因肺炎病例同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：〔1〕发热〔≥38℃〕；〔2〕具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕的影像学特征；〔3〕发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；〔4〕经抗生素标准治疗3-5天，病情无明显改善。什么样的病例应作为重点排查对象重症、抗生素疗效不好传染性、聚集性或特殊职业暴露非典型肺炎表现胸部影象学无脓肿形成〔无继发感染〕人禽流感预警病例符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：接触禽类人员〔饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等〕中发生的不明原因肺炎病例；可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。人禽流感病毒肺炎临床病症：急性起病，早期表现类似流感，发热39℃以上，热程1-7天，一般3-4天，可伴卡他病症，咽痛，咳嗽全身不适。可有消化道病症。辅助检查：外周血象白细胞总数不高或偏低淋巴细胞相对增加重症患者白细胞总数及淋巴细胞下降转氨酶增高胸部影像学检查单侧或双侧肺炎，并开展迅速速度超过SARS的肺炎重症患者表现ARDSMODS、休克WBC、淋巴细胞、血小板减少继发感染、败血症不明原因肺炎的鉴别诊断具有流感样病症的疾病人流感普通感冒病毒性肺炎传染性非典型肺炎〔SARS〕人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎经典非典型肺炎军团病衣原体肺炎支原体肺炎非感染性肺炎急性间质性肺炎肺血管炎过敏性肺炎其它具有传染性的肺炎炭疽鼠疫流行病学史两周内与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染给他人的证据

发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。大规模流行时切忌片面强调流行病学史散发时流行病学史具有重要价值首例诊断难以找到流行病学史特殊地域、特殊职业SARS冠状病毒肺炎病症与体征 全身病症：有发热〔一般＞38℃〕、肌肉痛、关节痛、头痛呼吸系统病症：干咳、胸闷、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征其他：腹泻特点：全身病症重，而呼吸道病症相对轻卡他病症少见肺部的体征轻，罗音少罕见淋巴结肿大和皮疹实验室检查：

早期血WBC计数一般不升高或降低。淋巴细胞计数多减少。对诊断有一定的提示，但并不绝对肺部影像学检查：

肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，常为多叶或双侧改变。符合SARS的影像学特点和变化规律临床医生要有很好的胸部读片根底动态观察4.295.15.65.75.105.95.165.19SequentialCXRinaPatientswithBiphasicCourse其它病毒性肺炎儿童常见RSV副流感病毒甲型流感病毒少见腺病毒乙型流感病毒柯萨奇病毒艾柯病毒麻疹病毒汉坦病毒成人常见甲、乙型流感病毒腺病毒少见鼻病毒艾柯病毒柯萨奇病毒EB病毒RSV麻疹病毒汉坦病毒经典的非典型肺炎MycoplasmapneumoniaeChlamydiapneumoniae

Legionellaspecies肺炎的影像鉴别诊断肺炎类型影像密度病变分布————————————————————————细菌性肺炎实变为主按肺单位〔叶、段或肺小叶〕病毒性肺炎磨玻璃为主一般不按肺单位〔包括人禽流感〕支原体肺炎磨玻璃为主按或不按肺单位原虫肺炎磨玻璃为主一般不按肺单位————————————————————————军团菌肺炎夏秋多发，传播——水源、空调器、雾化器，可聚集发病潜伏期2-10天，可伴有消化、神经系统病症、相对缓脉WBC1-2万X线特点：1、病变双侧、多发；2、进展迅速；3、多样性：大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状4、空洞出现快而闭合慢；5、炎症吸收慢并发症：脓胸、肺脓肿、心内膜炎、心包炎、肌炎、急肾衰治疗：喹诺酮、大环内酯类 入院日入院第3日人禽流感临床病例湖南、安徽两省3例确诊、1例疑似人禽流感肺炎临床情况例1，贺x，女，12y，

以“发热咳嗽8天，加重2天〞为主诉入某省儿童医院ICU病程经过辅助检查便常规：潜血〔+〕；尿常规：潜血〔+〕/蛋白〔+〕血生化：总蛋白50.90g/L，白蛋白25.80g/LALT80IU/L，BUN9.13mmol/L例2，贺某某，男，9y，

以“发热咳嗽8天〞为主诉某省儿童医院ICU隔离病房辅助检查其他检查：肝肾功能等未见明显异常周某某，女，24y，农民，

因“发热1周〞2005年11月7日收入某市人民医院发病前两周家中开始有死禽〔4鸡、4鸭〕，患者曾屡次宰杀并食用病死禽11月1日出现发热〔38.80C〕伴畏寒11月4日出现干咳PE：咽部充血，呼吸急促，肺内无罗音血WBC4.7109/LABG：PaO245mmHg，PaCO235mmHg胸片和CT均显示双肺大片实变病情迅速恶化，11月10日1:20am抢救无效死亡许某某，女，35岁，汉族，已婚，以“畏寒、发热5天〞为主诉于2005年11月15日17时收入某县城中心卫生院住院治疗11月6日有宰杀自家病死鸡史11月11日出现畏寒发热11月15日上述病症加重PE：有下肺少许湿罗音血WBC6.7109/L，PMN0.746，LYM0.229，PLT75ABG：重度低氧血症胸片：右中下肺大片实变，开展为双肺实变病情迅速恶化，11月22日抢救无效死亡已发生病例的流行病学特点〔1〕可集聚发生，可单例发生，均未发现人传人的迹象〔2〕均有与病、死家禽接触史，时间可从几天至一个月以上，其中有的至今无家禽感染禽流感的证据〔3〕其中有2例为返乡民工，一例孕妇〔4〕与家庭生态环境有关〔5〕发现越早，诊断越快

已发生病例的病原学特点〔1〕与从当地家禽别离的病毒相似〔2〕与越南从人感染者别离的病毒有所不同〔3〕杀伤力较大〔病死率：75%〕，传播力缺乏〔4〕病毒在不停的变异中1997年香港人禽流感流行病学特点18例病人中首例发生于5月，其余17例集中发生在11-12月，在出现人禽流感病人之前，均证实在当地有鸡的禽流感疫情在人禽流感18例患者中有9例无明确与家禽和/或鸟类等接触史潜伏期：潜伏期一般为1～7天，通常为2-4天。病症H7N7——结膜炎；H9N2——轻微上呼吸道感染病症H5N1——常为重症感染，急性起病，早期：流感样病症，呼吸道病症、消化道病症。重症：病情开展迅速，肺炎、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等并发症体征：肺部体征不明显，局部可闻湿罗音或肺部实变1997年香港18例人禽流感患者的临床特征轻症组病例重症组病例统计学年龄(y)2.86±1.3526.3±18.5<0.01URTI75<0.05LRTI011<0.001初始WBC11.2±5.03.9±1.9<0.01Lym

011<0.01死亡06<0.01其中：男8，女10，<13岁10例；16例别离出H5N1，2例抗体4倍升高治疗特点：

以对症支持治疗为主，抗病毒治疗使用金刚烷胺，但无明显疗效，危重症抢救使用了呼吸机辅助通气和激素等综合治疗。

预后：

所有病例病情开展快，短期〔2-5天内〕内急剧恶化，病死率高，6例患者死亡。男性2例，女性4例。小于13岁的2例，大于25岁的4例。死亡病例与有无肺炎、外周血淋巴细胞是否降低、是否出现低氧血症、是否有根底疾病、治疗是否及时等因素有关。

防护：

1997年医护人员在对人禽流感患者的医疗救治过程中，仅戴一次性口罩，并未采取特殊的呼吸道传染病防护措施，但未发现医务人员感染发病。

实验室检测：

18例患者中有16例别离到H5N1亚型流感病毒，2例患者血清中禽流感病毒特异性抗体呈4倍升高。

越南人禽流感的根本情况

流行病学情况全国64个省和直辖市中57个省市发生禽流感H5N1感染，家畜中〔猪、羊等〕无H5N1感染的报道。22例确诊人禽流感患者分布在13个省市，北部12人，南部10人。所有确诊患者都有明确的禽类流行病学接触史，20人直接或间接的病禽接触史，2人有野禽接触史。确诊患者无明显的职业特征，有学生、城镇居民和农民。未见从事禽流感病鸡处理人员或医护人员发病。无可靠资料显示人禽流感发病与当地卫生状况相关。22例患者中发现有3个家庭聚集现象:1个家庭出现3例患者〔2个姐妹、1兄弟〕1个家庭为母女2人1个家庭为兄妹2人以上患者均有禽类接触史，目前尚无证据提示存在人传人现象。

越南人禽流感H5N1病例临床情况1．性别和年龄：男性11例，女性10例〔1例资料不详〕。发病年龄4-30岁，其中15岁以下患者有9例，16岁以上12例。2．潜伏期：直接接触禽类〔鸡和鸭〕或在发病前曾有病禽暴露史，从接触禽类到发病为2-4天。3．临床特点确诊的22例人禽流感患者：〔1〕均有高热及流感样病症，可伴寒战，体温多在38.5~400C；〔2〕呼吸系统病症：干咳、胸痛和呼吸困难等，很快出现呼吸衰竭，但肺部体征轻；〔3〕心血管系统病症：心率增快，血压下降，很快进入休克状态；〔4〕神经系统病症：头痛、烦躁、嗜睡及意识障碍；〔5〕其他：局部表现有肌肉酸痛、腹泻等病症。所有病例均无“根底疾病〞，无咽痛、关节痛、流涕及皮疹等，合并多脏器衰竭者少见。4．实验室检测：入院时外周血白细胞正常或减少，淋巴细胞减少，局部患者血小板减少。5例患者进行了淋巴细胞流式细胞仪分类，均出现CD4+/CD8+比例倒置。大局部患者表现有肝功能〔ALT、AST〕、乳酸脱氢酶〔LDH〕和磷酸肌酸激酶〔CK〕的异常。大局部患者存在明显低氧血症。5．病原学检查：所有22例确诊患者均经PCR检测证实为H5N1，局部患者进行了两份或两份以上样品的重复检测，局部PCR产物进行了序列测定，证实为H5N1亚型流感病毒序列。PCR检测样本主要为鼻咽拭子、气管插管收集的呼吸道分泌物。呼吸道分泌物检测的敏感性明显高于鼻咽拭子。2例患者的样本〔尸检肺组织和咽拭子〕经香港卫生署病毒实验室别离到H5N1亚型流感病毒。6．病理特征：3例尸体解剖结果显示：〔1〕支气管粘膜严重坏死；〔2〕肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在出血灶和肺不张；〔3〕肺透明膜形成；〔4〕个别患者可见肝细胞严重坏死。7．治疗特点：抗病毒治疗以达菲为主，但均未能在发病早期使用。最初的3例患者曾给予利巴韦林治疗，无效。绝大局部确诊的病例均给予糖皮质激素治疗〔甲基强的松龙，成人160mg/日，儿童5mg/kg/日，疗程5天左右〕，疗效尚未肯定。危重症患者使用面罩吸氧、无创和有创呼吸机辅助通气治疗。支持治疗在治疗过程中占有十分重要的地位。8．预后：人禽流感进展快、预后差，患者很快出现低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、休克等，死于严重呼吸和循环衰竭。22例患者中死亡15例，男性7例，女性7例，1例性别不详。15岁以下6例,16岁以上9例。病死率68.2%(15/22)。死亡病例中，从发病到死亡最短为5天，最长17天。9．防护与隔离：越南医护人员在医疗救治过程中，采取与SARS相同的防护标准，未发现医务人员感染发病；对院内救治的人禽流感患者采用与SARS相同的隔离措施。10．治疗费用：对所有儿童患者〔包括疑似病例〕的治疗均为免费，对成人确诊病例的治疗免费。人禽流感肺炎的影像诊断人禽流感影像学表现

1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。随着病程的进展，绝大局部患者出现胸部影像异常表现〔合并肺炎〕。病人2：病人1的弟弟，4岁。2004-2-12表现类似病症，12(图B)和15日(图C)胸片正常,16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。越南患者病人1：9岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。3.病变部位病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大局部时间表现为两肺弥漫性分布。病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为左下叶实变。泰国三例患者〔2004年〕进展的病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。病人4：图D、E、F分别为患病第5、7及10天胸片，显示病变快速进展。2003年12月－2004年1月越南10例禽流感患者的其中4例4．影像变化的速度病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。病变吸收的速度快。泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道病症，发热1周腹泻、恶心、呕吐。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶〔图A〕。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。泰国，6岁男孩。患病第4天(图A)、5天(图B)、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。患病10天胸片(图E、F)，由于使用呼吸机辅助呼吸，出现气胸和纵隔积气合并ARDS在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像〔白肺〕，说明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者图b为图a5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。5．影像与临床的联系〔1〕临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。〔2〕当临床状况好转时，肺部影像也减轻。〔3〕但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例。病人2：病人1的弟弟，4岁。2004-2-12表现类似病症，12(图B)和15日(图C)胸片正常,16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。越南患者病人1：9岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。6．动态变化仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：〔1〕肺内影像动态变化快，〔2〕迅速进展为弥漫病变，〔3〕较快出现ARDS。人禽流感病毒的实验室检测

一、实验室生物平安凡操作活毒的一律需在生物平安III级〔BSL-3〕实验条件下进行，其余的实验可在生物平安II级+〔BSL-2+〕实验条件下进行。

二、标本的采集、包装、运送及保存1、采集对象〔1〕人禽流感疑似病例，临床诊断，确诊病例〔2〕人禽流感疑似病例，临床诊断，确诊病例的密切接触者，一周内出现流感样病症者。〔3〕与患禽流感的病/死禽密切接触者，一周内出现流感样病症者。〔4〕不明原因肺炎住院患者〔5〕其他根据需要采集的对象2、采集人员经过技术培训的医生、护士、CDC工作人员。3、标本种类及采集时间〔1〕上呼吸道标本：包括鼻拭子，鼻咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最正确采集时间为不发病后3天，一般不超过7天。〔2〕下呼吸道标本：只采集重症患者，无时间限制，包括气管吸取物，支气管洗液，肺组织活检标本。〔3〕尸检标本：病人死亡后应尽早进行解剖，无菌条件下主要采集肺和气管，条件允许下，也可采集肝、肾、脾、心脏、脑、淋巴结等。每种组织应多部位取材，每部位应取20-50g，淋巴结取2个。〔4〕血清标本：急性期血样应尽早采集，不晚于发病后7天，恢复期血清在发病后2-4周采集〔要注意病人是否真正康复和停药〕。要空腹采集，采集量为3-5ml。4、标本包装〔1〕标本必须保存于大小适宜、带垫的外螺旋盖的塑料中，管外写明标本编号，姓名及采样日期。〔2〕将保存标本的塑料管放入大小适合的塑料袋内密封，每袋装一个标本。〔3〕标本有关信息填写“人禽流感标本原始登记表〞，用塑料袋密封。5、标本保存用于病毒别离的标本应尽快进行接种，24小时内能接种的标本置于4℃保存，不能于24小时内接种的标本应置于-70℃或以下保存。如无-70保存条件，那么于-20℃冰箱暂存。血清可在4℃放1-3天，-20℃或以下可长期保存。标本运送期间应防止反复冻融，所有标本一式二份，其中一份单独保存，以备复核。6、标本运输标本放入专用运输箱内，四周放置冰袋，空隙局部用具有吸水和缓冲性能的材料充填。病毒别离用标本可置液氮运输罐内用于长距离运送，所有运送容器外必须具有生物危险标记。三、标本的实验室检测1、快速检测〔1〕核酸检测：RT-PCR，建议使用中国流感中心或WHO权威部门推荐的引物和探针。〔2〕测检抗原的快速诊断试剂盒，敏感性较低，只能测型特异〔3〕免疫荧光测定2、常规法〔1〕病毒别离与鉴定〔2〕血清测定〔微量中和抗体〕四、检测结果的判断阳性结果：〔1〕H5、H7、H9基因核酸检测，具备以下任何一条A、两对亚型特异性引物都能扩增出预期大小的产物B、一对亚型特异性引物的扩增产物其序列经比对证实〔2〕用亚型特异的单抗，免疫荧光测定阳性〔3〕病毒别离及鉴定〔4〕血清学检定：4倍升高人禽流感患者的治疗隔离治疗〔疑似和确诊患者〕对症为主抗病毒：发病后48小时内疗效较好慎用激素和丙种球蛋白预防性抗生素实施个体化原那么多器官功能衰竭进行相应治疗预后病死率>50%因素：感染病毒负荷量机体系统炎症反响状态及时发现、诊断、干预医疗条件如何应对

人感染禽流感和流感