内科学教学课件：消化道出血

消化道出血Gastrointestinalbleeding

主要内容1、消化道出血的概念2、消化道出血的病因3、消化道出血的临床表现4、消化道出血的诊断5、消化道出血的治疗2023/9/13概念消化道出血：是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化科常见的病症。上消化道出血：Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠等）的出血。上消化道大出血：数小时内失血量>1000ml或循环血量的20%，临床上常伴有急性周围循环衰竭。2023/9/134屈氏韧带

食管入口回盲部肛门上消化道中消化道下消化道2023/9/135病因食管疾病胃十二指肠疾病门脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上消化道出血2023/9/136食管癌2023/9/137消化性溃疡2023/9/139食管静脉曲张胃底静脉曲张2023/9/1311间质瘤并出血急性糜烂出血性胃炎2023/9/1312Dieulafory病2023/9/1313胃癌胆道出血2023/9/13151.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903

上消化道出血主要原因15消化性溃疡食管胃底静脉曲张出血应激相关胃黏膜损伤胃肿瘤Dieulafoy病

2023/9/1316161.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903

胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药非静脉曲张上消化道出血主要原因1162023/9/131717肠血管畸形；克隆恩病；肠憩室；钩虫感染；各种良恶性肿瘤缺血性肠病肠系膜栓塞肠套叠放射性肠炎病因中消化道出血小肠血管畸形钩虫病小肠憩室小肠腺瘤缺血性肠病2023/9/1323病因下消化道出血痔疮、肛裂肠息肉结肠癌静脉曲张炎症性肠病缺血性肠病肠套叠放射性肠炎肠血管畸形；肠憩室神经内分泌肿瘤结肠癌Coloncancer结肠息肉Colonpolypus肠结核溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克隆恩病

淋巴瘤2023/9/1330血管性疾病；过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病；血友病、ITP、白血病尿毒症；结缔组织病；急性感染；流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤病因全身性疾病2023/9/1331临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他2023/9/1332呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状2023/9/1333有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便临床表现2023/9/1334周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压<80mmHg脉压差<25-30mmHg、

心率>120次/分头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变2023/9/1335㈢血象变化：早期无变化

血红蛋白：3-4h后开始下降网织红细胞：24h内升高，4-7天达高峰（5%-15%），出血未止，可继续升高。白细胞：2-5h达10-20x109/L，血止后2-3天恢复正常，肝硬化可不增高。临床表现2023/9/1336发热：24h内出现低热（<38.5℃），3-5天恢复

机理不清：①体温调节中枢功能障碍；②贫血。㈤氮质血症：三种可能性

1、肠源性：2、肾前性：3、肾性：㈣、发热2023/9/1337㈥出血后对消化性溃疡及肝硬化肝功能的影响消化性溃疡：疼痛减轻肝硬化：出血可诱发或加重肝功能衰竭→肝性脑病。临床表现2023/9/1338四、诊断㈠上消化道大出血诊断的确立

㈡出血量的估计

㈢出血是否停止的判断

㈣出血的病因诊断2023/9/1339呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性

Hb、RBC、红细胞比容下降。注：1、早期识别：仅有周围循环衰竭时须进行肛门指检。2、排除消化道以外的出血因素：呼吸道、口、鼻、咽部的出血及食物引起的黑便。3.注意与下消化道出血鉴别2023/9/1340

呕血黑便的量：粪便隐血试验阳性——出血量>5-10ml

黑便——出血量>50-100ml

呕血——胃内血量>250-300ml循环衰竭的程度：体位倾斜实验：平卧位改为坐位出现血压下降（>10mmHg）；心率加快（>20次/分）；循环衰竭症状加重>1000ml

血红蛋白下降的程度：Hb每下降10g/l相当失血400ml2023/9/1341病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:

分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa

2023/9/1342呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5临床上出现下列情况考虑有活动性出血:2）是否存在活动性出血的评估：2）是否存在活动性出血的评估：2023/9/1343再出血的高危人群：①高龄患者(>60岁);②有严重伴随病;③本次出血量大或短期内反复出血;④特殊病因和部位的出血(EVB);⑤消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象(暴露血管或溃疡面上有血痂)2023/9/13441、临床与实验室检查提供的线索：注：肝硬化约1/3为PU、急性胃黏膜损害或其他原因。2、胃镜：首选，确诊率95%。急诊胃镜：24-48h内

优点：提高出血病因诊断的准确性；判断是否继续出血或估计再出血的危险性；内镜下止血治疗。2023/9/1345循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；按一定顺序进行胃镜检查,避免漏诊。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。2023/9/1346内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.46Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%2023/9/1347473、X线钡餐检查：4、选样性腹腔血管造影:

5、腹部B超，ERCP等。6、胶囊内镜及小肠镜2023/9/1348五、治疗

㈠一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，重症监护，定期复查

㈡积极补充血容量㈢止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血2023/9/1349

积极补充血容量为抢救首位1、输血或血浆代用品：全血（关键）紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快：收缩压<90mmHg（或较基础压下降25%）

Hb<70g/L或血细胞比容<25%2、输液：先盐后糖，先快后慢。

注：过快→肺水肿2023/9/1350

低血容量性休克：症状、体征和液体补充

血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率<100>100>120>140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3015-30<15精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液2023/9/135151意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。

肝硬化并食管胃底V曲张破裂者输血时注意：

输入量要少于出量，约为出量的2/3至1/2；输入新鲜全血为宜。血容量补足的征象2023/9/1352减低门脉压力

门静脉压力阶差能降至<12mmHg，不会发生曲张静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。

垂体后叶素：机理：内脏血管收缩→门静脉血流量↓→门静脉

及其侧支循环压力↓→控制出血。用法：0.2－0.4u/min持续静滴，可渐增至0.8u/min，止血后每12小时减量。静脉曲张出血2023/9/1353注：1冠心病近期有心绞痛者、严重高血压

孕妇禁用2同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调整剂量或含服0.6mg，1次/30min），减少垂体后叶素的不良反应，协同降低门

静脉压2023/9/1354生长抑素

疗效肯定，不伴全身血流动力学改变机理减少内脏血流量；抑制多种消化液和消化道激素分泌；对肝胃胰细胞有直接保护作用。用法：a、14肽天然生长抑素：善宁250ugivst后250ug/h静滴维持。

半衰期2-3分钟，应用过程中如中断5分钟，须重新首剂负荷。

b、8肽人工合成生长抑素(奥曲肽)：

100ugivst后25ug/h静滴维持。

生长抑素及其类似物为目前治疗EVB的一线药物2023/9/135512用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次2023/9/1356β－阻滞剂出血停止后可选用该类药物降门脉压。其他扩血管药物2023/9/1357

三腔二囊管压迫止血优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,

食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施施胃囊(50~70mmHg)食管囊(35~45mmHg)2023/9/1358内镜治疗：硬化疗法(EST):硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血。2023/9/1359常用硬化剂：

1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠和无水乙醇方法：

1.静脉内注射：

2.静脉旁加静脉内注射：2023/9/1360曲张静脉索带结扎（套扎）(EBL)：原理：使用橡皮套圈将曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲张静脉血栓形成闭塞消退。方法：

1.标准结扎法；

2.密集结扎法；

3.结扎加硬化联合治疗（夹心法）。2023/9/1361其它内镜治疗：采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约90%病例的出血。2023/9/13622023/9/13632023/9/1364

介入治疗：经颈静脉肝内门-体支架分流术（TIPS）：原理在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉，从而使门脉压力降低。TIPS治前

TIPS治后

TIPS—尤其适合Child-PughC级患者2023/9/1365

TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）

有条件限制，并发症多，复发率高2023/9/1366

外科手术

分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手术后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高目前采用少2023/9/1367

非静脉曲张出血抑制胃酸分泌：基本原则机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；2、新形成的凝血块易在PH<5.0的胃液中消化药物：

H2受体拮抗剂：PPI：首选，较强的胃酸分泌抑制剂，作用持久，止血作用明确，优于H2受体拮抗剂。有效抑制胃酸的指征：胃内PH>62023/9/136868

口服局部止血药或胃管冲洗：去甲肾上腺素、5-8%孟氏液（碱式硫酸铁）4℃冰盐水

内镜下止血：

喷洒止血药适应于出血量相对少，病变广泛的出血常用药物：8%去甲肾上腺素盐水、凝血酶2023/9/1369高频电凝止血:

适用于直径小的动脉、静脉及毛细血管出血注射药物止血:

适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果

2023/9/1370微波凝固止血适用于息肉、溃疡、及小血管出血金属钛夹的应用

适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等2023/9/1371