医保岗前培训课题

医保岗前培训课题顺应形势、积极应对

规范中求发展一、医疗保险改革历程及现状二、医疗保险基本要求及规定三、临床医护人员需要特别注意的事项一、医疗保险改革历程及现状

1994年以前对原有公费医疗和劳保医疗的改革目标：控制医疗费用的快速增长措施：引入医疗费用的分担机制第一阶段

1994年“两江”试点建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点江西九江、江苏镇江

第二个阶段1996年在全国50多个城市扩大试点

1999年全面推开

全面建立城镇职工基本医疗保险制度

第三个阶段第四个阶段

2004年启动新型农村合作医疗启动城镇居民基本医疗保险第五个阶段市级统筹

实现市内所有医院联网结算

实现省内医院联网结算

实现新农合与城镇居民合并联网

第六个阶段（现阶段）公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充

主体托底多层次医疗保障体系二、医疗保险基本要求及规定思考住院登记流程职工医保：“城镇职工医疗保险证”居民医保：“城镇居民医疗保险卡”及“身份证”主管医师填写住院证后，于病人住院48小时内于住院处、医保办登记医疗保险非统筹费用非统筹费用（需病人自己负担的费用）全额自付项目：住院期间，季节费、陪人费、急救车费、院外会诊费、血液制品、自费药品等部分自付项目：乙类药品、大型检查、化验费、普通材料费等医疗保险报销比例城镇职工医疗保险：去除非统筹费用及起付线400元后按在职职工85%、退休职工88%报销。城镇居民医疗保险：去除非统筹费用及起付线500元后按70%报销。城镇居民医疗保险大病救助：个人负担的合规医疗费用万元以上，10万元以下的部分给予50%补偿，20万元以上的部分给予65%补偿。每人每年最高30万。医疗保险大额封顶线城镇职工医疗保险：25万元城镇居民医疗保险：12万元医疗保险不予报销的情况因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通肇事、医疗事故、工伤、生育、计划生育等发生的医疗费用全部自负，不予报销。意外伤害报销流程城镇居民：须患者家属到患者社区/居委会开具参保居民外伤住院告知书。医疗保险：须患者家属到患者单位/社区开具参保职工外伤住院告知书。出院带药的规定新农合：急性病最多7天药量，慢性病最多15天药量医疗保险：急性病最多7天药量，慢性病28天药量只能带口服药且不得超过五种不得带与本次住院疾病无关的药三、临床医护人员需要

特别注意的事项思考合理检查、合理用药、合理治疗自费项目：全额自费的药品、检查、护理收费等必须经患者或家属在《自费项目告知书》中签字同意后使用。急救抢救用药：急救抢救期间使用的血液制品及自费药品，于病人出院时，填写《急救、抢救药品及自费项目审批表》及病历原件后上报市劳动局医保处审批后报销出院带药：禁止开搭车药、大处方及与医疗保险患者本次住院治疗疾病无关或关系不密切的药品不能触及的底线冒名住院挂床住院变通录入套取规范医疗服务行为坚持合理检查合理用药合理治疗照章收费体现优质、低耗、高效原则实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务让老百姓得到真正实惠

实施动态分析杜绝冒名住院挂床住院变通项目等低级错误

内部审核目标医保支付和医院发展的关系在过去几年里，医疗市场高速扩张的过程中，医院的发展充分利用了医保新农合的发展，享受了医保增容扩张的红利时代。扩张的惯性没有终止。到总额控制方式后，工作重点被迫转移到关注医疗质量、费用控制上。对于扩张、发展中的医院来说，这是一个被动的过程，也是痛苦的、困难的。在总量阶段，保证资金总量的安全使用是工