吕维富肝癌tace规范 安徽省县级公立医院临床路径网 课件

原发性肝癌TACE规范安徽省立医院影像科/介入放射科吕维富原发性肝癌TACE规范安徽省立医院影像科/介入放射科概况死亡率居高不下全球:31万人/每年国人:13万人每年，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1概况死亡率居高不下数据：中国肿瘤登记年报2015数据：中国肿瘤登记年报2015HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶切除肝移植1970~80s介入治疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗SHARPOriental1994年首项术后TACERCT发表BrJSurg1995;82:1221990s2001发表首项术后化疗Meta分析Cancer.2001,91(12):2378免疫治疗90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖1963年ThomasStarzl等人完成了首例人肝移植放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果小肝癌切除化疗多项化疗RCT未显示生存获益HCC治疗的发展史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶肝癌介入治疗简史1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……肝癌介入治疗简史1995197619791986198619肝癌介入治疗的主要方法1.肝动脉插管灌注化疗2.经导管栓塞术3.动脉和门静脉双路径治疗4.放射性碘离子植入术5.经皮消融术6.并发症处理1.射频消融术2.微波消融术3.化学消融4.冷冻消融1.TAE2.TACE3.经动脉放疗栓塞术（TARE）4.TACE联合分子靶向肝癌介入治疗的主要方法1.肝动脉插管灌注化疗1.射频消融术BCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)单个肿瘤<2cm

原位癌早期(A)单发病灶or3个结节

<3cm,PST0晚期(C)

门静脉浸润,

N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术全身治疗治愈性治疗姑息治疗伴发疾病有无3个结节≤3cm升高正常单个肿瘤门静脉压力/胆红素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多发结节r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–BBCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗消融索拉非尼S多个指南明确指出TACE作为HCC的重要治疗手段APASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗多个指南明确指出TACE作为HCC的重要治疗手段APASL指中国肝癌治疗现状2008.8.1～2009.8.1，中国32家大型专科或综合医院横断面调查研究，以BCLC分期为参照能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗中国肝癌治疗现状2008.8.1～2009.8.1，中国32肝动脉介入治疗的适应证主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分

0～2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血2011版卫生部原发性肝癌诊疗规范推荐肝动脉介入治疗的适应证主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC肝癌TACE适应证（续）肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发肝癌TACE适应证（续）肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于巨块型肝癌，疗效佳巨块型肝癌，疗效佳男，45岁，纳差、消瘦半月，有乙肝病史10余年男，45岁，纳差、消瘦半月，有乙肝病史10余年多发结节型多发结节型吕维富肝癌tace规范安徽省县级公立医院临床路径网课件TCAE后2月TCAE后2月肝癌TACE禁忌证肝功能严重障碍（Child-PughC级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L肝癌TACE禁忌证肝功能严重障碍（Child-PughC级患者，男，42岁，2011.6.18上午突然出现右上腹部剧烈疼痛不适，行上腹部MR检查提示：“右肝巨块型肝癌，腹腔淋巴结肿大”，2011.06.20上腹部CT增强扫描提示:1.肝脏占位性病变，考虑肝癌伴门脉右支癌栓可能。2.下腔静脉前方淋巴结肿大，考虑转移瘤可能。患者，男，42岁，2011.6.18上午突然出现右上腹术前肝功能情况：谷丙转氨酶52IU/L，谷草转氨酶43IU/L，碱性磷酸酶168IU/L，谷氨酰转酞酶186IU/L，总胆红素13.1μmol/Lmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素6.9μmol/L白蛋白38.1g/L

术前肝功能情况：谷丙转氨酶52IU/L，谷草转氨酶2011.06.202011.06.202011.06.202011.06.20TACE术中情况：肝右动脉增粗、末梢分支增多紊乱，实质期右肝内见大团块状肿瘤染色，延迟后见门静脉右支充盈缺损，经导管注入“吡柔比星40mg+奥沙利铂0.1+碘化油23ml”的混悬乳剂栓塞，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞；TACE术中情况：肝右动脉增粗、末梢分支增多紊乱，实质期右肝病例一2011.06.22,碘化油23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞病例一2011.06.22,碘化油23ml，又以直径约1-术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加重，2011.8.2（40d）再次入院。CT增强扫描见肝脏广泛低密度梗死区，增强后肝实质内低密度区不强化，仅周边强化，门静脉内见碘油沉积影。肝功能：谷丙转氨酶63IU/L，谷草转氨酶89IU/L，总胆红素309.0μmol/L，直接胆红素247.9μmol/L，白蛋白31.1g/L护肝、退黄治疗2周无效自动出院术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加重，2011.8.2（42011.08.032011.08.03吕维富肝癌tace规范安徽省县级公立医院临床路径网课件术前术前尽可能采取超选择插管选择合适的栓塞剂一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗操作程序要领尽可能采取超选择插管TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20ml，一般不＞20ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗操作程序要点和分类在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉胆囊动脉一般是肝右动脉的第一个分支，TACE是必须避开胆囊动脉一般是肝右动脉的第一个分支，TACE是必须避开小肝癌微导管栓塞治疗小肝癌微导管栓塞治疗TACE后常见不良反应栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等。一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复TACE后常见不良反应栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不TACE后随访和治疗间隔建议第一次介入治疗后4～6周复查

CT和/或MRI后续复查可间隔1～3个月介入治疗的频率依随访结果而定，【按需治疗】最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法，如射频、微波等TACE后随访和治疗间隔建议第一次介入治疗后4～6周复查C介入治疗疗效

不能手术中晚期肝癌

1年3年5年医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%