糖尿病与大血管并发症

糖尿病与大血管并发症型糖尿病的危害慢性并发症.;–.,.;(.)–..;–.,.;(.)–.,.;–.

..,..’...:,.,.;(.)–.糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神经病变非外伤性远端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6,.

冠心病、中风、周围血管疾病等血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因67%冠心病、中风、周围血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病对年心血管病发病和总死亡危险的影响（中国研究，岁）

任何终点事件的发生率（事件或死亡）人年高血压吸烟低高高

“”.;..

“”

,.–.糖尿病并发心血管疾病的机制血栓

PAI-1

纤溶酶原

CRP

FFA脂代谢紊乱VLDL(

甘油三酯)

HDL肥胖TNF-

LipaemiaAGEs遗传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗

FFA高血糖高血糖致动脉粥样硬化主要机理：高血糖使线粒体产生过量反应性氧化产物，激活核因子，启动炎症反应：发生在胰腺：胰岛素分泌异常发生在肌肉、脂肪：胰岛素抵抗发生在血管内皮：内皮炎症，激活动脉粥样硬化氧化应激引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”

,..

受体蛋白基因型发生改变过度增殖基因表达发生改变转录因子形成氧化应激多元醇通路高渗血糖血糖心血管并发症糖尿病高血糖引发心血管疾病的机制糖化血红蛋白对型糖尿病冠心病的预测冠心病死亡率所有冠心病事件

*低<高>**,.;:.年发生率中低<高>中高血压糖尿病患者比普通人群高血压患病率高报告：糖尿病患者伴高血压初诊型糖尿病高血压患病率（，人）高血压人群糖尿病患病率也升高型糖尿病患者和死亡率密切相联

250200150100500<120120-139140-159160-179180-199³200()

死亡率

患者年非糖尿病患者糖尿病患者...

糖尿病与非糖尿病血脂代谢异常率的比较（）中国省市心血管病危险因素队列研究(研究)是糖尿病患者

最强的冠心病危险预测因子

英国糖尿病前瞻性调查()主要危险因子的作用危险性降低胆固醇 下降胆固醇 增加收缩压 下降糖基化血红蛋白 下降;,....糖尿病患者的动脉粥样硬化占所有糖尿病死亡率的死于冠状动脉粥样硬化死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的以上超过的新诊断糖尿病患者有冠心病动脉粥样硬化常发生于同一个体的多个器官..;():.CoronaryarterydiseaseCerebrovasculardiseasePeripheralarterialdisease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*()

HaffnerSM,LehtoS,RönnemaaT,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234.无心梗病史的糖尿病患者，与无糖尿病但有心梗病史的患者，具有同样高的心梗风险糖尿病患者心血管疾病风险增加～倍年致死性或非致死性心梗发生率（％）有糖尿病，有心梗病史;无糖尿病，有心梗病史;有糖尿病，无心梗病史;无糖尿病，无心梗病史;％％％％冠心病糖尿病合并冠心病的临床特点冠脉造影特点：狭窄更严重，病变范围更弥漫、远端病变多，闭塞病变侧枝循环差糖尿病介入治疗：再狭窄率高，无事件生存率较低多支病变者优于（）

糖尿病的降糖治疗目标更加严格控制血糖使低于能否带来大血管事件和微血管事件的全面获益？

（从降到)（从降到):每降低,血管并发症下降比例()****降糖指南的降糖目标是否有循证证据中国糖尿病防治指南:(国际糖尿病联盟指南)(美国糖尿病学会指南):目前建议<为靶目标主要基于流行病学证据，而非临床证据……降糖强化降糖的新证据

——更低的降糖目标大血管未获益不良事件增加()

()

()

()

.

.

.()()

.()()

()

.()()三个试验其他危险因子的控制强度降糖强化降糖未改善大血管并发症甚至增加死亡率的可能原因心血管事件心血管并发症降糖药物的不良反应配伍低血糖其他危险因素未控制研究观察时间不够

1998UKPDS2008ADVANCEACCORD2000Steno2VADT结果P=0.1210年5年8年，13年20036.25年，，等针对型糖尿病患者强化血糖控制的研究中，对于大血管事件均未出现显著性差异观察时间更长——年对于型糖尿病，尤其是伴有心血管危险因素的患者更是应该强调多因素治疗干预控制:

() () ()()() ;:.()

(,)

早期的强化降糖治疗

具有后续效应，使患者持续获益..;高血糖肠促胰岛素作用减弱胰岛素分泌减少肝糖生成增加胰岛–a细胞胰高血糖素分泌增加高血糖八重奏葡萄糖摄取减少脂解作用增强葡萄糖重吸收增加神经递质功能障碍基于病理生理机制的

()治疗模式

（疗效持续、β细胞保护、无低血糖及体重增加）生活方式干预三联药物治疗:二甲双胍噻唑酮艾塞那肽HBA1c<6.0%合并高血糖的管理原则策略：温和平稳降糖（危险因素管理）（早期血糖干预）（全方位血糖控制）（合理配伍）（低血糖预防）糖尿病的降压治疗糖尿病合并高血压类降压药对糖尿病心血管事件均有益达标通常需联合用药无论血压值，只要微量白蛋白阳性，就应降压治疗，特别应早用或，延缓糖尿病肾损害进展阻滞剂、利尿剂应小剂量，最好不联合糖尿病的降压治疗()糖尿病降压策略最大限度降低心、肾终点降压达标，降蛋白尿达标起始治疗个月力争蛋白尿减少达以上首选或，个月内加至所需最大量糖尿病:严格的血糖与严格的血压控制和结果的关系中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管合并症相对危险度的下降严格的血糖控制(<)严格的血压控制(),..().,.*****<与严格的血糖控制相比血脂异常、、、、他汀类药物干预治疗可使糖尿病冠心病危险性下降比非糖尿病人更明显他汀治疗对于糖尿病患者冠心病及卒中的一级预防具有重要的意义

共同指出：血脂控制力度还需加大

()

危险程度目标值()()极高危患者包括：)已知；)糖尿病，合并至少一个其它主要危险因素<()<<高危患者包括：)无糖尿病或已知的临床，但至少有两个其它主要危险因素；)糖尿病，但无其它主要危险因素<()<<对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、早发的家族史治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:

1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级中国心血管病杂志年月第期页年《中国成人血脂异常防治指南》推荐：

冠心病患者的降脂治疗要更积极型糖尿病高血糖血压增高血脂紊乱吸烟凝血障碍高血糖他汀戒烟阿司匹林