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文档简介

医患纠纷调解申请表一、申请人基本信息姓名性别年龄职业联系方式[姓名][性别][年龄][职业][联系方式]二、被申请人基本信息姓名性别年龄职务联系方式[姓名][性别][年龄][职务][联系方式]三、纠纷情况1.纠纷类型请在以下选项中，选择适用的纠纷类型，并在括号内注明具体情况：诊疗纠纷（）服务纠纷（）费用纠纷（）健康权益保护纠纷（）2.纠纷概述请用简洁明了的语言描述纠纷的起因、经过及申请人所受到的损害，字数不少于100字。[在此处填写纠纷概述]四、申请人要求请具体说明申请人所要求的解决方案，包括但不限于以下方面：赔偿金额（如适用）对医疗机构或医生的处罚措施对医疗机构服务流程、制度的改进建议特殊要求（如公开道歉等）[在此处填写申请人要求]五、证据目录请列出作为本申请材料证明的证据目录，包括但不限于以下类型的证据：医疗记录、检查报告、处方等医疗文件医院或医生解释说明当事人证言或证人证言对于证据的陈述，请简要说明证据目的并列出证据文件名称和页数。[在此处填写证据目录]六、申请人声明申请人在此声明，所提交的证据全部属实，且上述要求符合事实和法律规定。七、申请人签名[在此处上传签名图片文件或在

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