死亡病案质量缺陷分析及对策探讨

死亡病案质量缺陷分析及对策探讨目的通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法选用2014年全部归档死亡病案，回顾性分析出现缺陷和原因。结果本次检查的83份病案中，甲级病历64份，乙级病历13份，甲级率为76%，乙级病案率24。结论医院可通过增强医务人员思想重视度、加大运行病历监控力度、加强病案书写培训以及奖惩结合等措施来提高死亡病案的质量。标签：死亡病案；缺陷；质量控制护，，容质，，给，，和，改，容院年出院归档的全部83。1法1料院2014年1月～12月出院归档的全部死亡病案83份，其中重症医学科33科0科2科1液科7科6科5份，全及老医科4份，科4科4科4科1科1西科1。2法1据（0；②1四川-。2准1。2果1况的3份病案，级历64份，乙级历13份，甲级为76%，级病率24%。2.2存在陷2.2.1主要缺陷上级医师查房对病情分析不够缺鉴别诊断无指导性意见；主治、主任医师查房记录雷同；病程记录中对异常检查结果无分析及处理意见，未记录会诊意见及执行情况出院诊断依据不充分诊断不全面等缺陷为主而外科片病案则侧重于术后首次病程记录有缺项或写错或记录不规范手术核查或风险评估项目书写不完整；首程拟诊讨论分析讨论不够、鉴别诊断不够。2.2.2严重缺陷归档病历检查中发现的较严重缺陷主要是死亡时间前后矛盾，抢记中为”2014年7月2日18∶10宣布临床亡”，在理录中记录患于2014年7月2日18∶15临床死亡”，医嘱记录患者于2014年7月2日1∶12临床死会诊记录中的查看患者时间为患者死亡后病历中出现出现其他患者的检查报告单。2.2.3常见缺陷归档病历检查中出现的较常见缺陷，如；专科检查不全面；初步诊上腹痛待”仅以症状或体征待查代替抢救记录中参加人员最高职称为主治医师按规范危重患者抢救应由副主任以上医师主持有抢救记录无抢救后3d中出记后48h内。4陷归的手。3论1析1视实，全雷缺、，，。2控部制在。3够实中9%医，亡4h完在1w录6h间的记录要具体到分钟等基本原则模糊不清甚至是完全不知晓。3.2对策探讨3.2.1提高质量意识加强医务人员对病历质量重要性的认识病历书写应当社会的监督及法律约束，]因此规范地书写病案，提高病案质量，不仅是对患者负责同时也是对自身负责要从思想上真正认识病案质量对医院和患者双方的重要性，自觉地维护病案的真实性和完整性。3.2.2加强监控运行病历质控及归档病案终末质控双管齐下两种方式在日常运行过程中是互为补充平行并重的医院定期组织病案专家委员会成员下到病房对运行病历进行检查现场指出错误将病历质量控制范围前移落实在运行病历上促进医疗核心制度落实还可防止因终末质控患者出院后修改的病历与患者病情和醫疗实际不符合导致病历失真的违法行为从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。同时需加强个人、科室、医院的病案质量”三级”质控网络管理要求各医疗组主管医生自查自控科室质控小组质控医师对每份出科的病历进行审查，层层把关、各级负责。3.2.3加快电子病历建设加快电子病历建[3严杜绝贝象用电子病中环质控对行历行评，实病历全跟监。3..4加强历写训病历书写临医的一重基功医应举办专讲对轻住医进医习进行训[4]他病历基范医心。3.5严惩度每月务师质况存在缺陷病案进续者量[5]。参考文献：[1]等.死亡病案质量缺陷分析[J].中国病案01（9：.[2]陈健.如何强病案理质监控[J].中，8，9（4：.[3]林.1510份归档病质量缺分析及对探讨[J].中（3：1.[4]