上海麻醉专业质控标准

上海市麻醉专业质控标准（2018年）上海市麻醉质量控制中心2018-9-1#出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。（三）气道灼伤多为高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时，应立即停止供应所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水。确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤情，以确定后续处理。第二十二章 疼痛科门诊与病房管理从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。一.疼痛科门诊疼痛门诊是在科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科，疼痛门诊应分别设置诊察室和具有无菌条件的治疗室，必要时建立观察室或若干观察床。诊疗环境应保持整洁、清静。疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资住院医师或主治医师承担诊疗业务。医师相对固定，可定期轮换。门诊应有固定的开设时间。首诊医师负责制。询问病史，物理检查，拟定初步诊断，做出恰当处理；门诊病历书写完整、规范、准确。合理检查，申请单书写规范。具体用药在病历中记载，自费药品需交待清楚。药物用法、用量、疗程和配伍合理，处方书写合格。诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对患者的创伤性治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向患者及家属交代清楚，并征得同意签字。第二次就诊未确诊者，接诊医师应建议由疼痛专家接诊或者收住院。第三次就诊仍未能确诊者，应收其住院，如患者拒绝住院应履行签字手续。门诊治疗后，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。二、疼痛科门诊治疗室•进入治疗室工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员禁止入内。2•治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。•小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。•无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者（高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周），应重新消毒。•毒、麻、剧药要有专人加锁保管，要认真交接班。•器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗。•保持室内清洁，每日定时空气消毒（紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次），认真作好消毒登记工作。•每位患者治疗前，术者都应向其家属交待清楚病情、治疗术的优缺点及注意事项，认真填写知情同意书，患者或委托人同意签字后方可施术，并于术前做好登记工作。•术前认真实行“三查七对”制度，如遇患者有治疗失当或严重反应时，术者应认真观察处理，直至患者恢复至正常状态时才可让患者离院。•按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。•使用过的一次性卫生材料（含注射器、针头帽、穿刺包等）医用垃圾要入袋分类管理，以便收集处理。•疼痛科病房1•入院24小时内疼痛诊疗：（1）患者入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急重症患者应6小时内完成病历书写、床边交接班，每天有交接班记录，并随时请上级医师查看。入院3天内确诊者按诊疗常规进行。未确诊者应做进一步检查，并科内讨论：必要时组织相关学科会诊。入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论 、院内或院外会诊。疼痛治疗措施（1） 药物治疗：①正确选择药物，制定疼痛科用药规范并严格执行；③根据病情、疗效及时更改或调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器和其它疾病的影响。（2） 椎间盘微创介入技术、腰神经后支及三叉神经毁损手术治疗：①按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②按技术操作规范执行；③按诊疗常规做好术后处理。（3）特殊诊疗。如经皮神经电刺激、神经阻滞、银质针导热、脊髓或脑部电刺激、等治疗按照相应的准入条件开展。四、病历质量管理.建立健全病历质量检查、反馈制度，完善医院病历质量管理组织，形成病历质量三级监控体系。严格按照相关规定执行。.对运行及出院病历的监控（1） 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内再次查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（2） 新入院患者，24小时内完成入院记录，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。⑶病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 （产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数要大于住院总病案数的70%，病历甲级率》90%，无丙级病历。第二十三章麻醉信息系统建立和麻醉数据、相关不良事件上报医院麻醉科应建立麻醉信息系统，并以此作为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉信息系统应包括信息自动采集、相关的麻醉数据及麻醉不良事件的录入。三•信息系统自动采集是指通过手麻系统、病历系统、医嘱系统等医院信息系统直接进行统计计算得到指标相关数值，而不是通过不良事件上报系统 、估算等方式数据再加工后，间接得出。四•市麻醉质控中心可以共享系统中存储的数据，并在机构与机构之间进行差异比较，分析实施麻醉安全管理措施，有助于减少麻醉不良事件发生，提高麻醉安全性。五.麻醉数据和不良事件统计内容按照全国麻醉专业医疗质量控制指标( 2015年版)上报(计算方法见附件1)（一） 麻醉科医患比；（二） 各ASA分级麻醉患者比例；（三） 急诊非择期麻醉比例；（四） 各类麻醉方式比例；注：麻醉方式分5类：1.椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉,骶麻，鞍麻；2.插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻；3.非插管全麻；4.复合麻醉:包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；5.其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC,其他。（五） 麻醉开始后手术取消率；（六） 麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率；（七） PACU入室低体温率；（八） 非计划转入ICU率；（九） 非计划二次气管插管率；（十）麻醉开始后24小时内死亡率；（十一）麻醉开始后24小时内心跳骤停率；（十二）术中自体血输注率；（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率；（十四）椎管内麻醉后严重神经并发症发生率；（十五）中心静脉穿刺严重并发症发生率；（十六）全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率；（十七）麻醉后新发昏迷发生率。第二十四章建立质量控制和改进管理制度麻醉质量管理的根本目的是不断提高临床麻醉工作的质量，改善麻醉科的管理。健全麻醉工作常规和不断的知识更新是麻醉质量继续提高的有力保证。麻醉科应做好麻醉资料的积累和保管，建立质量数据库，设置若干质量监控指标并及时对麻醉资料进行统计和总结。定期开展质量评估，实施持续质量改进。应有具体的科室工作计划和阶段性质控目标，按时完成麻醉月报表和全年工作统计。各医院应逐步建立麻醉质量数据库。科室阶段性麻醉资料总结反映科室在该阶段的工作水平，也是下阶段工作计划的起点和检查工作的标准。对死亡病例、疑难病例、疑难和危重病例应及时总结经验教训，以利于改进工作。发生麻醉差错、事故或严重并发症应及时向科室及医务处（科）报告，同时组织力量积极救治。在患者救治工作结束后，应认真查找和分析事故（或并发症）发生的原因，吸取教训，落实防治措施，并做好医疗事件的登记和上报工作。质量改进的基本模式是PDCA循环：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处置（Action）等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，并制定相应的工作制度规范。各医院的麻醉科应根据自己科室的实际情况，积极开展毕业后继续教育。结合临床实际不断学习先进技术，提高麻醉从业人员的业务素质，推动科室业务发展。麻醉质控中心负责上海市各级各类医院麻醉质量的监控。麻醉质控中心有责任帮助各医院提高麻醉质量。麻醉质控中心有由若干专家组成的医疗事件（包括麻醉事故和麻醉并发症）分析小组，对各医院上报的已经结案的医疗事件进