脓毒症进展 课件

脓毒症进展之EGDT何去何从？秦杰台州医院急诊科脓毒症进展之EGDT何去何从？秦杰EGDT：EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标导向治疗（6小时内目标）：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。EGDT：EarlyGoal-DirectedTheraEGDT子目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标。EGDT子目标EGDT的来世今生1368-1377NEnglJMed,Vol.345,No.19November8,2001EGDT的来世今生1368-1377NEnglJMe1368-1377NEnglJMed,Vol.345,No.19November8,20011368-1377NEnglJMed,Vol.3Figure2.ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapy补液血管活性药物输血和强心药1368-1377NEnglJMed,Vol.345,No.19November8,2001Figure2.补液血管活性药物输血和强心药1368-13脓毒症进展课件1368-1377NEnglJMed,Vol.345,No.19November8,20011368-1377NEnglJMed,Vol.3脓毒症进展课件EGDT的重要性降低了15%的绝对死亡率死亡率%EGDT的重要性降低了15%的绝对死亡率死亡率%严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年CritCareMed2004;32:858-873CritCareMed2008;36:296-327CritCareMed2013;41:580–637严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年Cr7.5年间SSC指南的依从性和死亡率IntensiveCareMed(2014)40:1623–16337.5年间SSC指南的依从性和死亡率IntensiveCaEGDT方案面临的质疑：1、MAP2、CVP3、SCVO2＆SVO2EGDT方案面临的质疑：1、MAPSEPSISPAM：65-70mmHgvs80-85mmHgnengljmedapril24,2014vol.370no.171583-1593SEPSISPAM：65-70mmHgvs80-85mmnengljmedapril24,2014vol.370no.171583-1593nengljmedapril24,2014vonengljmedapril24,2014vol.370no.171583-1593nengljmedapril24,2014voSEPSISPAM 结论感染性休克患者高（80-85mmHg）的目标复苏血压和低（65-70mmHg）的目标复苏血压在28天和90天死亡率上没有统计学差异。高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。SEPSISPAM 结论感染性休克患者高（80-85mmHgEGDTvs常规治疗组EGDTvs常规治疗组ProCESS多中心RCT（美国）1351例EGDT协议方案标准治疗协议方案普通治疗nengljmed370;18may1,2014：1683-1693ProCESS多中心RCT（美国）nengljmednengljmed370;18may1,2014：1683-1693nengljmed370;18may1,201nengljmed370;18may1,2014：1683-1693nengljmed370;18may1,201nengljmed370;18may1,2014：1683-1693nengljmed370;18may1,201nengljmed370;18may1,2014：1683-1693nengljmed370;18may1,201ProCESS结论EGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。ProCESS结论ARISEnengljmed371;16october16,20141496-1506多中心RCT（澳大利亚和新西兰）1600例EGDT协议方案普通治疗方案ARISEnengljmed371;16octobnengljmed371;16october16,2014：1496-1506nengljmed371;16october16nengljmed371;16october16,2014：1496-1506nengljmed371;16october16nengljmed371;16october16,2014：1496-1506nengljmed371;16october16ARISE结论EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的90天全因死亡率。EGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。ARISE结论EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患ProMISe：EGDTvsusualcarenengljmed372;14april2,2015：1301-1311多中心RCT（英国）1260例EGDT协议方案普通治疗方案ProMISe：EGDTvsusualcarenennengljmed372;14april2,2015：1301-1311nengljmed372;14april2,2nengljmed372;14april2,2015：1301-1311nengljmed372;14april2,2nengljmed372;14april2,2015：1301-1311nengljmed372;14april2,2ProMISe结论对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案进行血流动力学治疗不能改善预后。EGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。ProMISe结论对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏几个研究的差别试验组：EGDT协议方案对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血IntensiveCareMed08May2015几个研究的差别试验组：EGDT协议方案IntensiveCMETA：死亡率IntensiveCareMed08May2015META：死亡率IntensiveCareMed08TRISS试验:输血门槛高vs.低NEnglJMed2014;371:1381-91.子项目：血红蛋白目标≥7g/dlvs≥9g/dl多中心998例患者TRISS试验:输血门槛高vs.低NEnglJMNEnglJMed2014;371:1381-91.NEnglJMed2014;371:1381-91.TRISS试验结论:高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。高输血门槛需要更多血制品。TRISS试验结论:高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天脓毒症进展课件脓毒症进展课件脓毒症进展课件结论要点：（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。（2）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。（3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。结论要点：（1）感染性休克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确CompanyLogo怎么办？CompanyLo2015.4.222015.4.222012bundles2015bundles3h1、测定乳酸水平2、在应用抗生素前留取血培养3、应用广谱抗生素4、对于低血压或乳酸水平≥4mmol的患者输注晶体液30ml/kg6h5、应用升压药物维持MAP≥65mmHg6、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者建议：a）测量CVPb）测量SCVO27、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度5、应用升压药物维持MAP≥65mmHg6、如果初始液体复苏后仍有持续低血压或乳酸增高患者，应根据表1重新评估容量状态及组织灌注指标。（表1：生命体征、心肺B超、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或以下两项指标：CVP、SCVO2、床边心血管B超、PLR或液体负荷试验）7、重新评估初始乳酸增高患者的乳酸浓度2012bundles2015bundles3h1、测定SepticShock：AdvancesinDiagnosisandTreatmentJAMA2015Aug18；314（7）：708-717SepticShock：AdvancesinDiagnSepticShock：AdvancesinDiagnosisandTreatmentJAMA2015Aug18；314（7）：708-717SepticShock：AdvancesinDiagnCompanyLogoCompanyLo早期（E），目标（G），目标导向（D），治疗(T)常规目标：血压、尿量？乳酸？床边心血管B超？PLR和液体负荷试验？HCO3-?BE？CVP＆ScvO2?…...早期（E），目标（G），