正确评价倍阻滞剂在冠心病治疗中的地位课件

正确评价

-受体阻滞剂在冠心病中的地位正确评价1小型哺乳动物如鼠类、兔类等心率很快，每分钟可达数百次，但它们的寿命仅1-3年

小型哺乳动物如鼠类、兔类等心率很快，每分钟可达数百次，但它们2大的哺乳动物如鲸体重很大，心率慢，每分钟仅20次左右，其寿命却可达30-40年

大的哺乳动物如鲸体重很大，心率慢，每分钟仅20次左右，其寿命3

乌龟寿命可长达177年，它的每分钟心跳仅为6次，一生心脏共跳动约5.6亿次

乌龟寿命可长达177年，它的每分钟心跳仅为6次，一生心脏共4

令人惊奇的是，所有哺乳动物(人除外)一生的心跳次数基本一样，大约是7.3亿次左右令人惊奇的是，所有哺乳动物(人除外)一生的心跳次5正确评价倍阻滞剂在冠心病治疗中的地位课件6正确评价倍阻滞剂在冠心病治疗中的地位课件7-阻滞剂的作用机制

降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用

抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和RAS间的相互作用:

▪

降低血压▪缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）▪改善心肌重构▪减慢心率▪减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值▪降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滞剂的作用机制降低交感神经张力ESCE8

-受体阻滞剂的作用机制

-受体阻滞剂具有无与伦比的心脏保护作用

国际高血压指南

-受体阻滞剂始终是首选或一线药物

-受体阻滞剂的临床实践

主要内容-受体阻滞剂的作用机制主要内容9高血压病的一级预防高血压病的一级预防10高血压病早期β受体阻滞剂的应用？▪高血压病早期已有交感神经系统的过度激活▪β受体阻滞剂在高血压病一级预防对心脏的保护作用从未被超越▪如何识别高血压病早期晚期？高血压病早期仍应及早应用β受体阻滞剂高血压病早期β受体阻滞剂的应用？11冠心病高危患者心梗后患者心衰患者室上性和室性心律失常心源性猝死糖尿病

高血压病的二级预防冠心病高危患者高血压病的二级预防12ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（2002年版，推荐水平“ClassI”）阿斯匹林（无禁忌证者）

-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂：用于合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目标<100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者ACC/AHA指南：慢性稳定性心绞痛药物治疗（2002年版，13

全部患者必需长期应用

-阻滞剂ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

慢性、稳定性冠心病ESCExpertConsensusDoc14-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南

（ESC2004-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

预防再次心肌梗死IA

预防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史

提高生存率IC

预防心肌梗死IB

预防和控制心肌缺血IA-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病指南

（ESC2004-15UA/NSTEMI指南

如何使用

-阻滞剂

（ACC/AHA2002）若无禁忌证，

-阻滞剂应早期开始使用(I类推荐)高危患者以及持续胸痛的患者，

-阻滞剂先静脉注射再继以口服中、低危患者口服给予-阻滞剂休息时的目标心率为50~60bpm，除非发生限制性副作用UA/NSTEMI指南

如何使用-阻滞剂

（ACC/AH16NSTEMI

ACS▪应尽早开始应用

-阻滞剂(IB)▪急性期后全部病人均应接受

-阻滞剂(IA)▪目标心率：50-60次/分ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004NSTEMIACSESCExpertCo17-阻滞剂早期治疗急性心肌梗死的疗效28项临床试验汇总分析（n>27000）10%5%死亡(0~7天)再梗死心脏骤停(或室颤)累计事件早期b-阻滞剂治疗组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险

(%)：

14(6)

18(

7)15(

7)

16(

4)绝对疗效(‰):6(2)6(2)4(2)16(4)

2P： <0.02<0.02<0.05<0.0002发生率ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66-阻滞剂早期治疗急性心肌梗死的疗效10%5%死亡再梗死心脏18AMI后长期使用

-阻滞剂的效益总死亡率绝对危险显著降低（p<0.0001）827/10452例（7.9%）：986/9860例（10.0%）总死亡率相对危险降低23%95%可信区间15%~30%（p<0.00001）非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（p<0.0001）549/9643例（5.7%）：693/9198例（7.5%）非致死性心肌梗死相对危险降低26%95%可信区间17%~34%（p<0.0001）猝死相对危险降低30%95%可信区间20%~40%（p<0.00001）YusufS,etal.ProgCardiovascDis1985,27(5):335-371AMI后长期使用-阻滞剂的效益总死亡率绝对危险显著降低（p19Pre-plannedSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsMERIT-HFn=192648%ofallrandomizedJánosiA,etal.AmHeartJ2003Pre-plannedSubgroupAnalysis20TotalMortalityMonthsoffollow-up20151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0004Riskreduction=40%0369121518MERIT-HFSubgroupAnalysisofPost-MIPatientsTotalMortalityMonthsoffollo21-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究随访时间年龄药物降低死亡率哥德堡试验90天65-74美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔19%（p=0.022）

-阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔33%（p<0.031）-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究随访时间年龄药物降低22

STEMI-阻滞剂治疗（ACC/AHAGuidelines2004）♦无禁忌证的患者应立即给予

-阻滞剂口服治疗不论是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗（I类推荐、A级证据）♦除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有

STEMI后的患者都应该接受

-阻滞剂治疗。

这种治疗是无限期的。（I类推荐、

A级证据）STEMI-阻滞剂治疗♦23

-阻滞剂与心肌梗死

▪AMI:

口服-阻滞剂适用于全部病人无禁忌症者(IA）

i.v.-阻滞剂亦可应用（IB）

▪

MI后长期预防：

口服-阻滞剂适用于全部病人无禁忌症者(IA）无限期使用。可：改善生存率、防止再梗、猝死效益可见于并用再灌注治疗、ACE-I者

高危病人受益更大：大的、前壁梗死；糖尿病、心梗后缺血、迟发室律失常、

Q波与非Q波心梗、老年人

下列情况效益大于危险：

I型糖尿病、COPD、严重外周血管病、PR间期达0.24秒ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滞剂与心肌梗死ESCExpertC24STEMI：

-阻滞剂的相对禁忌证（ACC/AHAGuidelines2004）现有证据提示：-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用

-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的1-阻滞剂。STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证（ACC/AHAGuid25二级预防：

-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA2004STEMIGuidelines

）接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期

-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。二级预防：-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA200426心肌梗死后的二级预防：

-阻滞剂治疗（ESC2004

-阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA

提高生存率IA

预防再次心肌梗死IA

预防心脏猝死IA

预防和治疗室性心律失常IIaB心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗（ESC2004-27猝死猝死28高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510(p=0.017,n=3234)MAPHY研究危险性降低30%累计数量.美托洛尔组猝死危险性降低急性心肌梗死后二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002,n=5474)随访年数123Follow-upMonths5个研究荟萃分析危险性降低

42%心力衰竭安慰剂美托洛尔CR/XL61218(p=0.0002,n=3991)MERIT-HF研究危险性降低

41%12累计数量.120OlssonGetalAmJHypertens1991OlssonGetalEurHeartJ1992MERIT-HFStudyGroup,Lancet1999累计百分比50高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510(p=0.01729

猝死ESC2004-阻滞剂专家共识疾病指征类别证据水平AMI一级预防 I AAMI后 一级预防 IA心衰一级、二级预防IA扩张性心肌病一级、二级预防

IA长QT综合征一级预防IB猝死疾病30

糖尿病糖尿病31-这类人群常常不用或少用β受体阻滞剂-实际上糖尿病患者应用β受体阻滞剂受益更大对II型糖尿病的顾虑-这类人群常常不用或少用β受体阻滞剂对II型糖尿病的顾321型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInternMed1998;243:49随访期间死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病肾病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件

52

46脑血管事件 18

15败血症 9

11恶性肿瘤 0

8低血糖血症 6

0其他 15

201型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInt33-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合计7391*396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滞剂降低死亡率33%48%*非糖尿病患者6559例，糖尿病患者832例-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响

糖尿病患者vs非糖34β受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者β受体阻滞剂/非糖尿病β受体阻滞剂/糖尿病无β受体阻滞剂/非糖尿病无β受体阻滞剂/糖尿病生存率%时间（天数）10090800060120180240300360β受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者β受体阻滞剂/非糖尿35SawickiPTJIntMed2001;250:11β受体阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35SawickiPTJIntMed2001;250:36MERIT-HF:糖尿病患者危险降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010总死亡率总死亡/住院率总死亡/心衰住院率¯21%¯15%¯29%Riskreduction*美托洛尔组（n=495）

vs安慰剂组（n=490）*Timetofirstevent5-5-15-25MERIT-HF:糖尿病患者危险降低DeedwaniaP37

-受体阻滞剂的作用机制

-受体阻滞剂具有无与伦比的心脏保护作用

-受体阻滞剂的临床实践

主要内容-受体阻滞剂的作用机制主要内容38

选择-受体阻滞剂的最佳人群

选用临床试验证实有效的

-受体阻滞剂必需达到有效的-阻滞（effective-Blockade）的剂量

-受体阻滞剂的禁忌症

-受体阻滞剂的临床实践-受体阻滞剂的临床实践39♦冠心病

▪心绞痛▪ACS▪心肌梗死

▪CAD二级预防♦糖尿病

♦慢性稳定性收缩性心力衰竭

♦室上性和室性心律失常（快速性）-阻滞剂的最佳人群（1）

强适应症（ClassI）♦冠心病-阻滞剂的最佳人群（140▪高血压伴冠心病危险因素者▪高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪青少年和妊娠妇女（BP170/110mmHg）▪主动脉夹层▪肥厚性心肌病▪二尖瓣脱垂▪

高循环动力状态（甲亢、高原）▪

原发性震颤▪

偏头痛：缓解率高达60-80%

-阻滞剂的最佳人群（2）▪高血压伴冠心病危险因素者-阻滞剂的最佳人41

-阻滞剂的最佳人群♦冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）♦糖尿病♦慢性稳定性收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）▪

高血压伴冠心病危险因素者▪

高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪

焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪青少年和妊娠妇女（BP170/110mmHg）▪

主动脉夹层▫

肥厚性心肌病

▫

二尖瓣脱垂▫

高循环动力状态（甲亢、高原）

▫原发性震颤

▫

偏头痛：缓解率高达60-80%-阻滞剂的最佳人群♦冠心病（心绞痛42

选择-受体阻滞剂的最佳人群

选用临床试验证实有效的

-受体阻滞剂必需达到有效的-阻滞（effective-Blockade）的剂量

-受体阻滞剂的禁忌症

-受体阻滞剂的临床实践-受体阻滞剂的临床实践43-受体阻滞剂的分类

主要分三大类

-

高度心脏选择性的

1-受体阻滞剂（metoprololbisoprololatenolol）

-

非心脏选择性的

-受体阻滞剂

(propranololsotalol)

-

兼有

-受体阻滞作用的非心脏选择性

-受体阻滞剂(carvedilollabetalol)-受体阻滞剂的分类主要分三大类44-受体阻滞剂的药理学差异

◆

三种主要差异

-心脏选择性（

1）

-脂溶性

-内在拟交感活性（ISA）

◆

这些差异可表达为死亡率的高低

-亲脂性/心脏选择性/无ISA-受体阻滞剂的药理学差异◆三种主要差异45

选择-受体阻滞剂的最佳人群

选用临床试验证实有效的

-受体阻滞剂

必需达到有效的

b1-阻滞（effectiveb1-Blockade）的剂量

-受体阻滞剂的禁忌症

-受体阻滞剂的临床实践-受