低血糖症培训

低血糖症内分泌科向红丁 定义血糖低于正常低限＋相应病症与体征血糖正常值〔静脉血浆葡萄糖氧化酶法〕空腹60～110mg/dl〔3.3～6.1mmol/l〕

餐后两小时60～140mg/dl〔3.3～7.8mmol/l〕

低血糖：血糖〈50mg/dl〔2.7mmol/l〕48小时内足月新生儿〈30mg/dl〔1.7mmol/l〕

低血糖的3种情况：⒈低血糖反响：有临床病症，血糖多低，但亦可不低。⒉低血糖：血糖低，多有病症，但亦可无。⒊低血糖症：既有血糖低，又有临床病症。病理生理⒈血糖调节：糖的摄入/分解，糖原合成/分解，糖异生/糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。

⒉与糖代谢最密切的组织和器官：

⑴肝脏：糖摄取、储存、代谢中心，激素作用部位。⑵神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内分泌调节。⑶内分泌：五升一降。升糖激素包括肾上腺素、胰升糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素；降糖激素仅为胰岛素。

⒊低血糖症病因：

⑴摄入缺乏：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍。⑵消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。⑶糖原分解与糖异生缺乏：肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏。⑷糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。

分类⒈器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。

⑴胰岛素瘤或胰岛β细胞增生，自主分泌过多胰岛素。⑵胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。⑶严重肝病：糖原分解和异生障碍。

⑷内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素缺乏〔希恩、阿迪森病〕引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素缺乏引起者少见。⑸先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。①糖原积累病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。②果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。③果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。⑹胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。

⒉功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素β细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：

⑴反响性低血糖：最常见。⑵倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后2～3小时。⑶早期糖尿病：胰岛素分泌缓慢可引起餐前低血糖，多发生于餐后4～5小时。⒊外源性：摄入某些营养物质或药物所致。

⑴糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。⑵营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。⑶其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。病症与体征病因繁杂而临床表现相近。⒈病症与体征：

⑴交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。

⑵中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。①大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。②皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。③延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。⑶混合性：兼有上二种表现，多见。⒉影响病症的因素：

⑴病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神病症明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。⑵年龄：新生儿可见苍白、气促、发呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易发生昏迷。

⑶个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作病症相似。⑷血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感；高血糖快速下降时，血糖不低即可有病症。⑸发病程度：越频繁病症越重。自行缓解者器质性少见。诊断⒈提高警惕：任何下述病症均应想到本症的可能：

⑴低血糖病症与体征。⑵有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。⑶在某些条件〔空腹、餐后、运动后〕发生同样病症者。⑷有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。⒉一般情况：

⑴病史：既往史〔肝、内分泌疾病史〕，婚姻史〔产后大出血史〕，用药史，家族史。⑵病症：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。⑶体征：见前所述。

⒊实验室检查：

⑴血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有意义。⑵血胰岛素：血糖到达低血糖水平时才有意义。①胰岛素/血糖比：正常人〈0.3，但非绝对。②胰岛素释放指数：校正公式为：指数＝胰岛素×100/〔血糖-30〕。正常人〈50，正常肥胖者〈100。

⑶血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正常人〈15％。⑷其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。

⑸糖耐量试验：多用5小时口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕。5小时OGTT：口服葡萄糖粉量为：成人1.75g/kg，不超过100g；儿童0.5g/kg，不超过50g。测空腹、服糖后0.5、1－5小时共7个时点血糖。3小时静脉葡萄糖耐量试验〔IGTT〕：1ml/kg的50％葡萄糖液。测空腹、服糖后0.5、1－3小时共5个时点血糖。糖耐量曲线分析：有低血糖可观测比值或指数。反响性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐后2～3小时出现低血糖。早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐后4～5小时出现低血糖。肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。胰岛素瘤：低平曲线。⒋激发实验：诱发低血糖，测胰岛素。

⑴饥饿试验：饥饿24～72小时，病症发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。正常人血糖〉60mg/dl，血浆胰岛素水平下降。⑵胰升糖素试验：快速IV0.03mg/kg，总量〈1mg，测3小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升〉40％，如有低血糖，胰岛素〉150mU/ml则为异常。⒌胰岛素抑制试验：抑制内源性胰岛素，测C肽或血浆胰岛素水平。⑴注射0.1U/kg人、牛或猪胰岛素，测C肽。⑵注射0.1U/kg鱼胰岛素，测胰岛素。正常人注射后C肽或胰岛素下降〉50％治疗原则⒈提高警惕，及时发现，有效治疗。⒉急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。⑴葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV50％葡萄糖40～100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10％葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。⑵胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5～20分钟内清醒，否则可重复。作用时间1～1.5小时，以后须进食或给葡萄糖。⑶糖皮质激素：血糖〉200mg/dl仍神志不清者，可用氢化考的松100mg/4小时，共12小时。⑷甘露醇：对上处理反响不佳者，用20％的甘露醇。⒊病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。⑴二氮嗪：150～600mg/日，口服，抑制胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。⑵苯妥因纳：抗惊厥药，300～600mg/日。

⑶氯苯甲噻二嗪：100～200mg/日。⑷生长抑素：50～100微克3/日。⑸链脲霉素：1～2克/周。⒋饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。胰岛素瘤胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，癌最少见。90％为单个，90％为良性，90％体积在0.5～5.0cm，平均分布于胰头、体、尾，体积大小与病情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。

⑴临床特点：①中等男性多见。②病程可长可短，多进行性加重，自行缓解者多非本病。③临床上Whipple三联症：空腹发病，血糖低于40mg/dl，静脉注射葡萄糖立即见效。但是不一定均具备。

④空腹血糖〈