消化道出血诊疗要点

第二十五章消化道出血（重点）消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其,60%~%消血源于化临为、或，可状重有及减少,甚至，命。【与】食管疾病胃十二指肠疾

1.如食管贲门黏膜撕裂(Mallory-Weisstear)2.食管损器械检查、异物或放射性损;3.强酸、强碱等化学剂所)4.食管憩室炎5.主动脉瘤破入食管;1．75壁溃疡糜烂性胃炎胃癌引起上道出：血UIB 胃十二指肠溃

多数为动脉出血。特别在慢性溃疡,伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺乏收缩能力，常呈搏

的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急但一次出血量一般60%-70% 疡 在0岁以上的病人，不超过500l,发生休克的较屈氏韧带以疡近的消化40〜0%道，包括食溃管、胃、十疡中有两种情二指肠、胆意:管和胰管等病变引起的

因伴有小动脉壁硬化，出血更不易自止进管痉挛）的作用，可诱发急性溃疡形成，或使已有的溃疡趋向活动化,导致大出血。肠

少临床上可以呕血为主也可以便血为主经过积极的非手术疗法多可止血但若病因未得到及时治疗日后仍可再次出血。出血 转流术后的病人，在残胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。在前者发生率为1〜3%在后者可高达%〜30。发生时间多在术后2年内，也%血,需理疡 多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤Curling溃疡）、严重急性糜烂性胃脑外伤Cushing溃疡）或大手术有关。在这种情况下，交感神经兴奋，炎 织20% 灌流量骤减,导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅的（不超过黏膜肌糜多。癌 多发生在进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织的缺血性坏死或溃疡形成，可侵蚀血管而引起大出血十二指肠憩室胃十二指肠息肉恒径动脉破裂道管形(Dieulafoy病变)瘤瘤扭疝异物或放射性伤伤症 ①门静脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。食管或胃底曲张静脉破裂引20〜2%伤管,起的出血一般很急来势很腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力较高，易导致曲张静脉猛，一次出血量常达0〜1破裂，发生难以自止的大出血 1000ml以上，可引起休克。②原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时,常引起急性门静脉高压而临床上主要表现是呕血单纯现为大量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差。

便血的较少即使采用积极的非手术疗法止血后,仍可再次③肝硬化门静脉高压症的病人,2%〜30%大出血可能是门静脉高发生呕血。压性胃病引,10〜15可能是合并的胃、十二指肠溃疡病所致肝癌肝血管瘤肝外伤肝脓肿

肝癌肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血肝内局限性慢性感染可引起肝内毛细胆管或胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量出血并涌入胆道，进入消化道可出现呕血和便血，此称胆道出血胆道出血 胆管或胆囊结石 次胆道蛔虫病 为200-300ml,很少引起休腺出指屈氏韧带至

胆囊或胆管癌胆道术后损伤肝血管瘤破入胆;破NSAIDs各

采后血的发为〜2。血 回盲部之间的种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤)、缺血B下消化道出血LGIB20%病

血盲部以远的结直肠出血不具特异性地累及部分消化于道

性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等1.痔、肛裂是最常见的原因2.炎变缺等血。①血管性疾病:如过敏性紫瘢，动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼遗传性出血性毛细血管扩弹性假黄瘤及Degos病。②血液病:如血友病、原发性血小板减少性紫瘢、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。③其如尿毒流行性出血热或钩端螺旋体病等。【临床表现】消化道出血的临床表现取决于岀血量、出血速度、出血部位及性与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关。1．呕是UGB的慢褐色。2．便样于U,高。3．血为MGB或LGIB的临床表现,B出＞1,可血便,甚至鲜血。4．失血性周围循环衰竭起生晕。5．化:显。经4及血后均32最度。血24小时内网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正。急性出血病人为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生,可暂时出现大细胞性贫血;慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。6．发热与氮质血消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持5影关。由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮2开始上升，约48出L（/）,3-4日后降至正常。氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致。概括地说临床上表现为呕血还是便血以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量的多而出血的部位高低是相对次要。呕一纯的大次而稀较数黑者量有病呕血但人便。如从道的判的部往充还合体验影检进行分析而确。经X线消。。经X线张这人发化出诊般困然病出没何状如10%~15%指肠溃疡出血的病人没有典型的溃疡病史，许多胆道出血的病人没有肝外伤或肝内感染的病史；因此，要明确出血的病因和部位,就必须依靠客观的临床检查结果。全致检缺。时蜘、、下曲肝、巩染现诊为食胃张裂血。但在没有腹水，无明显肝脾大的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小甚至不能扪及，常增加诊断上的困难。胆血似的痛，多同压至肿囊伴战，出现，状一本确但有胆高疸易二溃作。经床如能血，一见的如孔多肉和肠性肿剧所贲撕征(lyis综合征血其疾等,可作必要的辅助检查加以鉴别。【诊断】（一确定消化道出血度

1根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现2粪隐血试验呈强阳性3血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降1每日消化道出血l粪试性日量过

①需鉴别咯血与呕;部査;铁。50ml,可出现黑便；胃内积血量＞2l可血的评估和周围2一次出血量l时充,状循环状态的判3出血量40m,出头、悸乏力症状断 4短时间内出血量1000ml可有休克表现5早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位血压下降幅度15~20mmH、心率增快0次分。（三判出血是否止

6当收缩压0mH、率＞120次/，色白四湿、躁不或志清则明严大血及休克。1肠道内积血需经约3日才能排尽，故黑便不提示继续出血2下列情况应考虑有消化道活动岀血：①反复呕或黑粪（血便），次数增肠鸣音活;化;③B、C计与T继降;下。血因

病史与体检在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要。基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效地完成诊断应用三腔二囊三腔囊入后将囊管囊压底食段用盐第管内冲干如果管检查 没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂岀血;如果吸出的胃液仍含血液，则门静脉高压性胃病或胃、十二指肠疡血能大这病三二检来出位,行人。31.是诊断UGIB和LGB病法确。胃镜和结肠镜2.内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检査称急诊胃镜和结肠镜检査。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。3.急诊胃镜和结肠镜检查需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。4.如有大量活动性上消化道出血，可先置入胃抽吸胃内积血，并用生理盐水灌以免积血影响观察。5.查院。6.胃十二指肠镜检查阴性的病人，若仍有活动性出血，可采用胶囊内镜(capsuleendoscopy,CE)或双气囊小肠镜(double-ballonendoscopy,B)一步检查，以明确小肠内有无出血性病灶存在胶囊内镜 1是诊断MGIB的一线检查方法小肠镜胶囊内2十指降以肠变致消出因肠以达以曾镜断“区曾称为原因镜 消道血该在血动或期可行小病诊阳在60%-70%左右。在此基础上发现的病变,可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或内镜治疗。X线钡剂有助发道室大隆凹肿，急化出血期间选项査的造影 疗影腹部T值像血影。有0.5ml含有学影显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。在明确了出血部位后，还可将导管插至出血部位进行栓塞等介入止血治疗。此项检查比较安全，在有条件时应作为首选的诊断方法内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象,可立即予以经导管栓塞止血红细胞标99c血(5l出血量的性，扫后1小时得果，记核素扫特间岀位性达9%上。描 优于的期以歇的行扫描超、T有于解胆变是胆出的方。及MI手探查 各检不确血续出及人必手些微病变别是血病变术探亦不发现，此时可助术内镜查帮寻找血灶预后估：早再亡高并监治为道血点疡可根据五表4-3溃疡点出下亡高:人,65岁;等;血;竭;。】位u一般急卧食施化况氮定护u积极补1尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量必要时留置中心静脉导管充血容2.已有休克的病应留置导尿管，记录每小时尿量。有条件时，作中心静脉压的测定。量 尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和输血量的重要参考依据。3立即查血型和配血，在配血过程中，可先平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂44.输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输入量SBP降至70~90mmHg脉率增速至每分钟130次血的25%脉（9〜10）（5〜6）mg或在钟10次。需的2〜3倍于0,大衡性细失。以征对量充指用意复四末湿、紫温、，温皮暖少(<C脉常量.(g•)善输浓缩红细①收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次/分)；③血红蛋白<70g/L或血细胞比容<2%征 （0.。量红达到70/L左右。止施 1.抑制胃酸分泌:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在UGIB非静脉曲张性

PH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高胃内pH用I，检予I可现;持I口量I。疗约%再在表3病镜。法:1注射药可选用1：1000肾上腺盐水高钠-上素液，其点简易行2热凝止高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方止血效果可但需要一定的设备与技术经验3机械止主要釆用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果介入治疗 脉脉富栓后织坏风险较低。手术疗MGIB止血措施

药物内镜介治疗不能血持续血将及人生时必须失时地行手。NSAIDs导致的小肠溃疡及糜烂，应避免和停止该类药物的使用小肠、黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止但再出血率高，可达50%1血管药常用生长抑素或奥曲肽，通过其收缩内脏血管的作用而止血。剂量及用法详见本篇第十五章。少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.lmg,l-3次日。2糖皮质激素及5氨基水杨酸用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血。3血管管人。4血管介病及行塞道导致死微选灶明颗弹栓塞征者或人物,缩,少的。5手术指①Mecel憩室②瘤经科、镜介治仍血止危生，论血变是确，是紧急手的征。LGB 1痔疮可予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。2息肉：内镜下切除3重型溃疡性结肠详见本篇第八章，凝血酶保留灌肠有助于直乙结肠止血。4血管病变：内镜下止同;止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗5过敏性紫可用糖皮质激素，如甲泼尼龙40~60mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20~0m/d。6各种肿手术切除经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确均有手术指征5上消化道大出血的诊断和外科处理原则胃十二指肠溃疡大出血疡食管或胃底曲张静脉破裂应激性溃疡或急性糜烂性胃炎胃癌胆道岀血

年龄在50岁以上，或病史较长，系慢步处理,待血压、脉率有所恢复后，即早期手术。自术处腔视急（TI）内科治疗不能止血应尽早手术胆道岀血的量一般不大，可经非手术

胃部分切除术切除出血的溃疡是防止再岀血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低靠近胆总管或已穿透入胰头强行切除溃疡会损及胆总管及缘。术在膜。对肝功能好的病人,应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施常用的手术方法贲门周围血管离断通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，以达到确切止血的目的。胃大部切除或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成术若肿瘤未发生远处转移，则应实行根治性胃大部或全胃切除术晚期胃癌，为达到止血目也应力争施行姑息性胃癌切除术确定肝内局限性病变的性质和部位后即施行肝叶切除术结扎病变侧的疗法包括抗感染和止血药的应用而自肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止;但仅仅结扎肝总动脉常是无止。 效的。困难的是有时不易确定出血部位。肝表面局限性的隆起;切开胆总管分但反复大量出血时可进行超选择别在左右胆管内插入细导尿管，观察有无血性胆汁流出，以及从哪一侧导管行流出，以帮助定位;有条件时，可在术中行胆道造影或胆道镜检，帮助明确岀栓塞（常用明胶海绵）止血。如仍不血部位，决定肝切除的范围。能止血，则应积极采用手术治疗。诊断不明 对诊断不明的上消化道大出血，经过积