修改早产儿营养及喂养

早产儿营养支持

叶杰清

为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础。如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题。生命早期营养意义深远

大多数早产儿出生时适于胎龄

部分到矫正胎龄足月时——“小于胎龄儿(EUGR)”

造成早产儿伤害不良事件在宫外

生后各种合并症

不良环境因素

营养摄入不足早产儿营养支持目标：营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率。而且要达到相似的成分和功能状态，改善远期预后。满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康

三个年龄阶段

不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。

早产儿肠内营养支持喂养时间

喂养内容

喂养途径

喂养方法

喂养监测

早产儿能量需求

110～135kcal/kg/day

（ELBW可达150kcal/kg/day）

母乳喂养量达

180ml/kg/day

满足生长需要

喂养时间

早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质

以往PN主张推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。

喂养时间延迟喂养肠粘膜发育障碍

微量喂养：指奶量<10-20ml/Kg.d的喂养方法，适用于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段，主要目的是促进胃肠道成熟。

微量喂养的好处：有助于胃肠道组织结构成熟。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性。提高胃肠激素的水平。有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。喂养时间

体重＞1000g无临床异常情况

生后12小时内肠道内喂养

体重＜1000g无临床异常情况

围产期重度窒息

生后24~48小时肠道内喂养

2~3周内达到完全肠内喂养

早产儿肠内营养支持

内营养支持

喂养内容

母乳

母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方奶

捐赠奶

早产儿出院后配方奶

乳类选择：首选母乳，但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳＋母乳强化剂。母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等）

母乳添加剂

以牛乳为原料

强化成分主要为蛋白质

矿物质及维生素

粉剂或液体

先给半量

24h

能够耐受给全量

母乳添加剂—指征

体重≤1500~2000g

母乳喂养达50~100ml/kg/day

体重＞1500g

需密切关注高危儿

PN＞2w

（钙、磷不足）

体重增长缓慢

喂养量受限

出院时仍生长迟缓可继续使用

到矫正胎龄40周或更长（52周）

母乳有下列情况酌情考虑

母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养

母亲HBV携带者

母亲活动性TB

母亲CMV感染或携带者

母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染

母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或

化疗药物治疗

喂养内容

早产儿配方奶

热卡

蛋白质

乳糖

矿物质

维生素

喂养内容

早产儿配方奶

适用于胎龄

＜34周

体重

＜2千克

早产儿配方奶的特点：（适用于体重<2000g早产儿）蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白为60：40或70：30，供应足量胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。亚麻酸含量高，利于促进脑细胞生长发育。碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，不增加血浆渗透压。钙、钠含量增加；维生素及微量元素的强化。

喂养内容

水解蛋白和氨基酸配方奶

出生时有高过敏风险早产儿—水解蛋白配方奶

出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿—氨基酸配方奶

发生喂养不耐受或内外科并发症—短期使用

补充维生素和矿物质

强化母乳或早产儿配方奶

喂养量＜

100~150ml/kg/day

补充维生素A、D、C

维生素D需要量800~1000IU/day

非强化母乳或婴儿配方奶

补充多种维生素

铁强化配方奶或铁强化HMF提供

NutrClinPract2009,24:363-376

铁的补充

出生体重

1500~2500g

补充铁剂2mg/kg

/day

出生体重

＜1500g

补充补充铁剂2~4mg/kg

/day

补充时间自生后2~6周开始

至生后6~12个月

喂养量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504

不同体重早产儿喂养量

喂养途径

经口喂养

≥32w

吸吮吞咽功能协调

胃管喂养

＜32w

吸吮和吞咽功能不全

因疾病不能经口喂养

经口喂养不足的补充喂养方式选择：取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。直接哺乳：病情稳定、胎龄>34周、呼吸<60次/分管饲法：<32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。

喂养途径

经幽门管喂养

严重胃排空延迟

严重胃食管返流

喂养相关低氧血症

反复呼吸暂停

上消化道畸形

喂养途径

胃造瘘术

长期管饲

先天畸形食管气管瘘食管闭锁

食管损伤生长迟缓喂养方法

间断喂养（q6h～q2h）

胃肠激素释放

胃潴留减少

喂养相关低氧血症

持续喂养

（微泵）

喂养相关低氧血症改善

喂养不耐受减轻喂养方法

间断和持续喂养交替

刺激胃肠激素释放

喂养不耐受发生率低

达到完全胃肠喂养时间短

非营养性吸吮

刺激迷走神经兴奋

促进胃泌素胃动素分泌喂养后监测

喂养不耐受监测

喂养后生长监测喂养不耐受的判断：奶量的潴留大于30-50％腹胀、腹壁静脉曲张、呕吐、便血呼吸暂停NEC表现小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠、SGA通常是喂养不耐受的常见原因。

喂养不耐受监测

每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量