神经病学的临床方法课件整理-002

神经病学的临床方油潍坊市脑科医院神经内二科任钟池教授医学博士、硕士生导师神经病学的临床方油1神经糸统疾病诊断原则■病史+体征解剖诊新(定位诊断)←主要症状和体征的演变■病因诊断(定性诊断)←病史+体征+辅助检查神经糸统疾病诊断原则2临床神经病学检查的重要性■CT、MR、SPECT、PET、DSA为临床神经病学的诊断、治疗提供了可靠的依据但是,引起了不少神经科医生过分依赖辅助检查、忽视临床神经病学检查的趋势造成了许多疾病的误诊、误治,大量的医疗资源浪费、加重了病人及国家的负担临床神经病学检查的重要性3临床神经病学检查的重要性■病史采集与完整糸统的神经糸统检查,能够初步确定病变所在的位置、范围、大小及大体的性质。从而为进一步检查,包括实验室检查、影像学检杳等作出最佳的选择。■神经科疾病的主诉和病史在诊新中占最重要的地位。其一,有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的如常见的癫痫大发作,就诊时多数发作已经过去,诊新主要是依据病人或斈观者对当肘症状的描述作出的。其病史可为神经糸统疾病的性质即“定性诊新”提供重要线索和依据,如脑血管病多糸交然发病,炎症帟为急性或亚急性发病,肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三,病史同时还可能提示病的部位,如一側肢体的发作性抽搐,表明是对側大脑中央前回的病交。临床神经病学检查的重要性4忽视神经病学基本功可能导致的误诊误治■由于病史采集失误导致的误诊患者,男,35岁,自由职业者。因突发双下肢瘫痪1天,在本市某医院诊新为“急性脊髓炎”,行脊髓MR|检查未见异常,给予大剂量地塞米松等治疗,未见好转。发病后第2日由其妻及兄长陪同转来我院就诊。进一步详细询问其发病前无上呼叹道、消化道感染史,亦无疫苗接种史。神经糸统体检发现,患者双下肢肌力2级,但双側肌张力腱反射、深浅感觉均正常,病理反射阴性。上述病史及神经糸统检查提示癔病的可能。进一步询问病史,患者承认其夫妻俩人在发病的当天晚上曾吵架,随即患者发病。给预暗示治疗后病情立即恢复。忽视神经病学基本功可能导致的误诊误治5■因神经糸统检查失误导致的误诊患者,男性,65岁。因活动中突发头晕、行走不稳1天,在当地县医院行颅脑CT检查,诊断为左側大脑基底节区脑梗死,给与抗血小板、扩血管、神经营养剂等治疗芊个月,症状不见好转故转来本院。患者既往有高血压病史5年。查体:神志清,吟诗样语言。颅神经检查(-),左上、下肢肌张力略低,四肢肌力正常。左上肢指鼻试验不准、快复轮替动作因难。左下肢跟膝胫试验欠准确。坐立不稳、行走呈醉酒样步态。感觉正常,病理反射(-)颈部略抵抗。左側枕部及颈部大片水泡状皮疹损害、疼痛明显。更正诊断为:带状疱疹病毒性小脑炎。给与阿昔洛韦抗病毒治疗10天症状显著恢复,能够独自行走■因神经糸统检查失误导致的误诊6病史采集的方法■关心患者,耐心询问,取得患者的信任与合作■要求患者描述精确■听和问结合:引导患者回答1.主诉症状的确切含义;2.发病形式和环境;3.性质和部位;4.严重性和频率时间的关糸;5.进畏形式,有无缓解和复发;6.伴随症状;7.加重和缓解的因素;8.治疗和效应。注意非语言性线索从亲友、陪护者和目击者采集病史■随问随诊断■核实病史病史采集的方法7神经条统检查■一般检查意识状态嗜陲一持续、延长的驅胝状态;刺激能唤醒,醒后能配合检查,停止剌激又入睡。昏睡一比嗜睡深、比昏迷浅;强刺激可唤酲,表情茫然,反应迟钝,不能配合检查,停止刺激立即熟睡浅昏迷一强烈剌疼痛剌激有反应,肢体可定位;反射存在,生命体症稳定。抑制水平达皮层中昏迷一疼痛反应消失,反射减弱,生命体症不稳定可伴去大脑强直。抑制水平达皮层下深昏迷一各种反应消失,各种反射消失,生命体症不稳定。抑制水平达脑干。神经条统检查8特殊意识障碍(1)谵妾(delirium)是一种以兴沓性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态,称为谵妄。临床表现貌似清醒,实为觉酲、注意力定向和知觉等急性或亚急性摩低,病人严重丧失定向力呈兴奋、激动、恐惧。精神活动增加,有生动的视幻觉妄想,症状呈破动性。谵妄可发生于急性感的发热期也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经条统疾病等。(2)棋糊(confusion)起病较缓慢,定向力障碍多不严重,附间定向相对明显表现淡漢、嗜睡、注意力缺乏。特殊意识障碍9神经统检查2.精神状态包括认知功能、情感、智能的检查3.脑膜剌激征深昏迷和颜死状态肘脑膜刺激征可消失。屈颈试验一需要排除颈椎病。Kernig征一颈强-Kernig征分离,见于后颅窝占位性病小脑扁桃体疝。Brudzinski征4.头部和颈部5.躯干和四肢神经统检查10神经病学的临床方法课件整理_00211神经病学的临床方法课件整理_00212神经病学的临床方法课件整理_00213神经病学的临床方法课件整理_00214神经病学的临床方法课件整理_00215神经病学的临床方法课件整理_00216神经病学的临床方法课件整理_00217神经病学的临床方法课件整理_00218神经病学的临床方法课件整理_00219神经病学的临床方法课件整理_00220神经病学的临床方法课件整理_00221神经病学的临床方法课件整理_00222神经病学的临床方法课件整理_00223神经病学的临床方法课件整理_00224神经病学的临床方法课件整理_00225神经病学的临床方法课件整理_00226神经病学的临床方法课件整理_00227神经病学的临床方法课件整理_00228神经病学的临床方法课件整理_00229神经病学的临床方法课件整理_00230神经病学的临床方法课件整理_00231神经病学的临床方法课件整理_00232神经病学的临床方法课件整理_00233神经病学的临床方法课件整理_00234神经病学的临床方法课件整理_00235神经病学的临床方法课件整理_00236神经病学的临床方法课件整理_00237神经病学的临床方法课件整理_00238神经病学的临床方法课件整理_00239神经病学的临床方法课件整理_00240神经病学的临床方法课件整理_00241神经病学的临床方法课件整理_00242神经病学的临床方法课件整理_00243神经病学的临床方法课件整理_00244神经病学的临床方法课件整理_00245神经病学的临床方法课件整理_00246神经病学的临床方法课件整理_00247神经病学的临床方法课件整理_00248神经病学的临床方法课件整理_00249神经病学的临床方法课件整理_00250神经病学的临床方法课件整理_00251神经病学的临床方法课件整理_00252神经病学的临床方法课件整理_00253神经病学的临床方法课件整理_00254神经病学的临床方法课件整理_00255神经病学的临床方法课件整理_00256神经病学的临床方法课件整理_00257神经病学的临床方法课件整理_00258神经病学的临床方法课件整理_00259神经病学的临