创伤课件王旭东10

王旭东晋江市医院骨二科创伤和战伤

Trauma&warwound1教学要求1．了解创伤后人体的病理生理变化，熟悉创伤后机体的修复过程及影响因素2．掌握创伤的临床表现、常见并发症、诊断、急救措施、处理原那么3．熟悉各种软组织创伤的临床特点和处理原那么4．熟悉闭合性创伤和污染伤口的常规处理原那么5．了解战伤急救的步骤，了解火器伤和冲击伤的特点和处理原那么，了解核武器和化学毒剂损伤的防护2教学主要内容1．创伤的病因及分类、创伤严重程度评分。2．创伤的病理和病理生理反响，创伤的修复3．影响伤口愈合的各种因素，创伤后常见的并发症4．创伤的临床表现、诊断要点和治疗原那么5．创伤病人的现场急救、护送技术要求、处理原那么6．闭合性创伤的分类和治疗原那么7.开放性创伤分类原那么及不同伤口的处理原那么8.清创术、战伤3创伤一、概论二、类型及程度三、创伤严重程度评分四、病理及生理五、并发症六、创伤救治七、清创术八、战伤4一、概论概念概况特点原因发生过程5创伤—概况目前全球死亡和残疾的首要原因〔1-35岁USA死亡〕我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因－－交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990’年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人我国2002年致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！社会开展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置6创伤—特点突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高9创伤原因交通工具：汽车、火车、飞机、等坠落机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争10创伤—发生过程致伤因子：机械性外力机理：动力性作用结果：组织连续性破坏和功能障碍↓11二、类型及程度创伤的机制创伤类型创伤严重程度12创伤分类–依据致伤原因〔创伤机制〕锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤〔Crushinjury)切线动力：擦伤〔rubbing)切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪13创伤类型

–依据部位及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科14创伤类型–依据皮肤完整性开放性损伤皮肤破裂Openinjury闭合性损伤皮肤完整Closedinjury15开放损伤vs闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤16闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤-开放性VS闭合性肝破裂-闭合性17创伤类型

–依据受伤时限原发性损伤〔primaryinjury):外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。继发性损伤〔subsquentinjury):在原发性损伤根底上，由于一系列创伤后反响所导致的组织或器官损害。18创伤类型

–依据受伤的复杂程度多发伤multipleinjuries同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤。其中一个部位或系统要有严重的创伤，如骨折同时有皮肤擦伤不应算多发性创伤。复合伤complexinjury两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤。如：车祸后，伤员同时或相继被火焰〔物理性〕烧伤，→烧伤及摔伤〔物理性〕→骨折。19创伤类型

–依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主中伤:广泛软组织伤、开放性骨折、肢体挤压伤、一般的腹腔脏器伤重伤：危及生命或治愈后有严重残疾。胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍20三、创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统1、

Glasgow昏迷分级

GCS(Glasgowcomascale)2、简明损伤定级和损伤严重度评分AIS-ISS(abbreviatedinjuryscale-injuryseverityscore)3、脊髓损伤分级ASIA(Americanspinalcordinjuryassociation)……分级及评分意义：

a.判断预后

b.评估治疗方法21GlasgowComaScale

GCS<8分表示昏迷：提示建立人工气道<3分预后不良。主要缺陷：无感觉检查、无瞳孔检查、人工气道患者的语言问题EyeOpening睁眼BestVerbal语言BestMotor运动Scale自动睁眼正常对答遵嘱运动6呼唤睁眼时有混淆疼痛定位5刺痛睁眼词不达意疼痛躲避4无无法理解疼痛屈曲3无语言疼痛伸直2无反应122

1分 分值1234565腹部皮肤擦/挫/浅撕裂(<20cm)/撕脱伤<100cm2皮肤裂伤>20cm深入皮下组织丢失>100cm2但失血量<20%会阴大块撕裂/复杂破裂左述+失血量>20%血管

髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻裂伤髂总/内/外动脉轻度裂伤门/肾/脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肝/肾/脾/肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总/内/外/动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉/腹腔静脉重度裂伤肝撕脱伤(肝的所有血管全部断裂内部器官和空腔器官肾上腺/肛/卵巢/阴茎/会阴轻挫裂左述/空腔/实质器官/胰腺轻挫裂(未穿通)网膜/肠系膜/挫/裂伤失血量<20%空腔器官穿破(未横断)尿路/子宫/阴道/肾上腺/卵巢大块撕脱,胰腺挫裂伤胎盘剥离伤NFS左述+失血量>20%胃肠/肛大块撕脱/复杂破裂胆管横断,胰重度撕裂直肠破裂/复杂/组织丢失膀胱/十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血>20%十二指肠破裂累及壶腹或胰十二指肠撕脱/复杂破裂/污染实质器官肾轻挫/裂<1cm限于腹膜后,无漏尿肝挫裂包膜下面积<50%,直径<2cm,深<3cm脾挫、裂伤面积<50%,直径<2cm,深<3cm肾包膜下挫>50%裂>1cm无漏尿肝/脾挫伤包膜下>50%,直径<2cm肝/脾裂伤深度>3cm,失血>20%肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累肝裂伤实质<50%,深>3cm脾段破裂/组织撕脱肾门撕脱伤,全肾及血管毁损肝复杂伤累及肝/门/腔静脉/肝动脉/主要肝管脾大块毁/脾门破裂/撕脱/星状裂简明创伤评分〔AIS-90〕标准

1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表2023创伤严重程度评分AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16轻伤；≥16重伤；≥25严重伤例：某伤员诊断为：①头皮裂伤②右3-5肋骨骨折③右血胸④肝破裂⑤右股骨干粉碎骨折⑥右手挫裂伤：取胸部③，腹部④，四肢⑤三个部位最重伤，其AIS分别为3，4，3分，此伤员ISS为32+42+32=34，为严重伤24一、AIS-ISS系统25AIS的开展历史1971年制定第一版1976年出版第一版手册1980年出版AIS-801990年出版AIS-9026AIS-90的应用1.AIS-90对每一种损伤的数字表示：对每个损伤条目用特定的6位数编码，并加一个AIS严重度评分。27身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567282.AIS-90编码前6位的具体内容：29303.AIS-90编码小数点后的AIS分值：AIS分值按损伤严重程度分为6个等级，即AIS1轻度伤；AIS2中度伤；AIS3较严重伤；AIS4严重伤；AIS5危重伤；AIS6最严重伤。AIS9指损伤已发生，但不知是哪个器官或部位。NFS指损伤发生的器官或部位，但损伤严重程度不明确。31损伤严重度评分虽然AIS在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影响。1974年Baker提出了损伤严重度评分〔injuryseverityscore,ISS〕321.计算ISS的一般原那么：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值范围为1~75。75分见于两种情况：其一是有3个AIS为5的损伤，其二是任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。33ISS的分区：⑴头和颈部⑵面部⑶胸部⑷腹部和盆腔⑸四肢和骨盆⑹体表34举例353.ISS的弊病：未能反响伤员伤后的生理变化；未能反响年龄和伤前健康状况对伤情的影响；一个区域只能取一个损伤最严重的部位；对重度和特重度颅脑伤的严重程度表达不充分等。36ASIA

脊髓损伤分级A.骶段〔S4、S5〕无任何运动及感觉功能保存(完全性损伤〕B.神经损伤平面以下，包括骶段〔S4、S5〕存在感觉功能，但无任何运动功能C.神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力于3级D.神经损伤平面以下有运动功能保存，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级E.感觉和运动功能正常37四、病理及生理•原发损伤：组织出血、结构破坏、细胞失活。+•继发损伤：a.创伤性炎症b.创伤后全身反响c.创伤并发症38创伤性炎症表现：红、肿、热、痛；全身发热原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、血管通透性增加→渗出〔血浆、中性粒细胞、单核巨噬细胞〕机理：损伤产物或细菌毒素→炎症介质、细胞因子时间：3-5天39常见创伤性炎症介质缓激肽补体〔C3a\C5a)组织胺IL40创伤性炎症细胞因子

(Schwartz,PrincipleofSurgery.p269)

PDGF血小板衍生生长因子TGF-β转化生长因子-βEGF表皮细胞生长因子

TGF-α转化生长因子αFGF黑发因子KGF角质细胞生长因子

IGF-1类胰岛素一号增长因子，也被称作“促生长因子〞CTGF结缔组织生长因子VEGF血管内皮生长因子TNF肿瘤坏死因子-αIL-1,etc白细胞介素-1IFN-α,etc干扰素-α41创伤性炎症的意义适度炎症反响有利于创伤修复过度炎症反响阻碍修复肿胀⇢血循环障碍渗出⇢血容量减少42炎症与免疫反响Inflammation&immunoreaction

局部的细胞受损→红、肿、热、痛

(充血、血管通透性增高、细菌毒素、组胺及细胞因子释放)

→创伤性炎症

(并有中性粒细胞、单核－巨噬细胞进入组织间隙)病生局部反响43创伤血管反响血管通透性↑对抗细菌短暂收缩扩张充血增加营养血浆渗出细胞渗出水电解质稀释毒素早期中性C后期单核C血容量↓组织水肿疼痛蛋白质纤维蛋白原支架去除颗粒病生44创伤性炎症有利于创伤修复渗入的纤维蛋白原纤维蛋白充填、网架中性粒细胞对抗细菌单核细胞巨噬细胞去除病生45创伤的全身反响体温反响神经内分泌变化代谢变化免疫功能变化46体温反响发热：中枢热、感染性发热体温过低：休克、中枢受累47神经内分泌变化下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质ACTH/ADH/GH疼痛、紧张、失血、失液交感神经—肾上腺髓质儿茶酚胺失血肾素—血管紧张素—醛固酮创伤胰高血糖素、甲状腺素HR↑心肌收缩力↑心脑肺保持血供，其余器官血供↓肾小管回吸收水分↑尿量↓保钠排钾维持血容量48代谢变化儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL供能AA脂肪酸消耗分解代谢49免疫功能变化—严重创伤致免疫功能低下中性粒细胞巨噬细胞儿茶酚胺淋巴细胞PGE2免疫功能感染皮质激素50五、并发症〔Complication〕感染

Infection休克

Shock脂肪栓塞综合征

fatembolismsyndromeFES挤压综合征

Crushsyndrome51五、并发症1、感染非特异性:化脓性细菌感染特异性(specificinfection)

破伤风(tetanuas)

气性坏疽(gasgangrene)

52五、并发症2、休克→MODS&MOF创伤性(traumatic〕失血性(bloodloose)神经原性(neurologic〕感染性(infectious〕53神经原性休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张丢失体液低血压低血压心率过缓心率过速肢体温暖肢体寒冷正常尿量尿量减少阿托品、多巴胺输血、输液*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！抗休克治疗，血压>90/60mmHg54五、并发症3、脂肪栓塞综合征

脂肪颗粒进入血流→肺、脑等栓塞

常见于长管状骨骨折暴风雪样改变55五、并发症4、挤压综合征持续压力→肌肉组织缺血坏死〔ischemicnecrosis)⇢⇢急性肾衰(acuterenalfailure,ARF)56挤压伤和挤压综合征挤压伤crushtrauma是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。挤压综合征crushingsyndrome指在挤压伤根底上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。57六、创伤救治高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport现代创伤救治原那么与流程58创伤的诊断要点1、病史：受伤情况、伤后表现及其演变、伤前情况2、体格检查：全身情况的检查；详细检查局部体征；开放性损伤的检查。大小、形状、深度、污染、出血、外露组织、伤道位置等。3、辅助检查：实验室检查、穿刺和导管检查、影像学检查、器官功能检测、手术探查〔严格掌握探查指征〕4、创伤严重程度的测定：多种评分方法59高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport黄金1小时院前急救首次评估二次评估4060GoldenHour，黄金一小时数秒至数分钟〔脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时〔硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周〔感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低61院前急救的内容

PREHOSPITALCARE

维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间62创伤患者的运送〔Transportation)体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位以有利于呼吸和血液循环为原那么脊柱外伤者防止身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开63院前分诊〔Triage)年龄>55或<5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg连枷胸2处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤肢体瘫痪骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚的儿童高速机动车事故〔车速>64kmh,变形>50cm,乘客车厢变形>30cm〕获救时间>20min坠落高度>6m翻车撞击行人速度>8kmh摩托车撞击>32kmh或人、车别离64ATLS处理原那么抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的65重大事故优先处理原那么在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者66特殊人群优先处理原那么与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体外表积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储藏减少。存在糖尿病DM，充血性心力衰竭CHF，冠状动脉性心脏病CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史67创伤的急救—首要步骤：ABCsABC?68首次评估PrimarySurveyA,维持气道与颈椎保护AirwaymaintenanceandcervicalspineprotectionB,呼吸与通气支持BreathingandventilationC,循环与止血CirculationandhemorrhagecontrolD,功能残疾Disability:neurologicstatusE,暴露与保温Exposure/Enviromentalcontrol/Evaluation69A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折〔chinlift,jawthrust〕颅脑外伤昏迷或GCS<=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。〔颈椎保护〕

70B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。71C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人72D：功能残疾神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注缺乏、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talkanddie,硬膜外血肿73E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是防止因大量输血/液低体温的最好方法。74首次评估伴随的治疗A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG治疗：2—3LRingeriv,无效那么输血。同型血vsO型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温75首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注缺乏或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。疑心有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，防止误吸，观察出血。76首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US77二次评估SecondarySurvey在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Headtotoe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubesandfingersineveryorifice6078创伤检查本卷须知抢救第一，检查第二爱伤观念简捷重点突出注意隐匿损伤动态观察79病史：A：Allergies〔过敏反响〕M：Medicationscurrentlyused〔现时所服药物〕P：Pastillnesses/Pregnancy〔既往史/怀孕〕L：Lastmeal〔最后进食时间〕E：Events/Environmentrelatedtotheinjury〔与受伤有关的事故或环境〕向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况80创伤机制：钝性伤：询问是否使用平安带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丧失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护81致伤原因伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤→跟骨骨折→脊柱骨折→颅底骨折社会及心理因素：82既往史高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎用药史皮质激素细胞毒药物83头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理84头颅意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮85颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤〔超声、造影〕急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤86胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤87胸部检查方法：望触叩听〔胸廓挤压痛、呼吸音〕损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等88腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等89腹部腹膜刺激征〔压痛、反跳痛、肌紧张〕移动性浊音肝浊音界肠鸣音90会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查91骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能