角膜地形图引导下白内障手术角膜切口位置对术后散光的影响

角膜地形图引导下白内障手术角膜切口位置对术后散光的影响

超声乳化室向全切除术和人工晶体移植广泛进行。终科听力损失的超声乳化后，面部环境的散射是影响术后早期视觉恢复的主要因素。角膜地形图可以引导手术切口在屈光度较高径线进行,本项研究旨在通过其与位于90°方向常规切口的比较,观察角膜地形图引导下白内障手术角膜切口对术后散光的影响。1临床数据1.1最大光栅轴的限制观察对象为2007年10月至2008年10月在本院行透明角膜切口白内障超声乳化联合折叠式人工晶状体植入术的患者,其最大屈光轴在0°～10°及90°～180°之间(对最大屈光轴的限制,是为了方便手术者坐在患者头位时操作方便)。男20例(25眼),女30例(35眼),年龄48～85岁,平均67.4岁。随机分成A组(切口位于角膜最大屈光轴方向)和B组(切口位于常规90°方向)两组,每组30眼。排除裂隙灯可见的角膜病理性改变、玻璃体视网膜病变及角膜散光度大于2.5D的病例。两组之间年龄及术前角膜散光度差异无统计学意义(P>0.05)。1.2辅助切口内吸引流固定术组用爱尔凯因滴眼液滴眼3次。患者平卧位于术台,常规消毒铺巾,贴手术粘贴巾,开睑器开眼睑,碘伏稀释液消毒结膜囊,用平衡盐水反复冲洗。A组病人于角膜最大屈光轴方向透明角膜作隧道切口,切口宽3.2mm,于距该切口顺时针3个钟点位角膜缘内0.5mm处作辅助切口。前房内注入足量黏弹剂,连续环形撕囊,直径约5.5mm。超乳头进入前房,直接吸除表面皮质,偏上方卧短槽,将劈核钩放到6点位,将核直接超劈为两半,超乳头顶住一侧,将钩子放在颞下,劈掉楔形小块乳化掉,再依次劈核乳化,I/A吸净皮质,一边注入黏弹剂,一边用黏弹剂针头行后囊抛光,以推注器植入折叠式人工晶状体于囊袋内。清除前房及人工晶体后的黏弹剂,前房形成好,切口无渗漏。涂典必舒眼膏,单眼包扎。B组30眼,12点位透明角膜处行隧道切口,3点位辅助切口,其它手术步骤同A组。所有手术均由同一手术组医生完成。由专人用角膜地形图仪于术前、术后1周、1个月、3个月检测角膜地形图,重复3次,取效果最好者。将角膜视轴区两条相互垂直的主径线的前表面屈光力差定为角膜散光度。1.3统计学处理应用SPSS11.0统计软件作统计学处理,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,计量资料用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术后视觉分布的比较术后1周两组视力分布无明显差别,而术后1个月和术后3个月A组视力>0.7者分别为14眼和17眼,B组分别为6眼和8眼。见表1。2.2手术前后的磨玻璃光度比较2.2.1两组之间的术后散光比较两组术后散光度与术前散光度在术后1周、1个月及3个月差异均有统计学意义;对散光值的近期影响大,后期影响小。见表2、表3。2.2.2散光度的变化值两种轴向透明角膜切口术后1周、1个月、3个月与术前相比散光度的变化值之间差异有统计学意义,切口位于角膜最大屈光轴方向者对散光的影响小于切口位于常规90°方向者,见表4。2.3手术前后的角度设计术前、术后角膜地形图显示切口处角膜在术后1周曲率增大,随后至术后3个月曲率逐渐变小,即切口处角膜变扁平。3切口大小的影响无论是现代白内障囊外摘除还是小切口非超声乳化白内障摘除术,术后均存在较大的散光,影响患者的视力及立体视觉。随着超声乳化仪和折叠型人工晶体的普及,白内障手术切口减小至3～3.2mm,甚至更低,透明角膜切口具有操作简便、手术需时短、结膜无损伤、炎性反应轻以及可在表面麻醉下任意选择轴向做切口等优点。一般来讲,3.2mm角膜切口不会产生严重的散光,但由于超声乳化针头对切口组织的热损伤和反复多次的翘动内外板层,会造成切口组织轻度错位,切口所在径线组织松弛,曲率变小。因此手术后会产生散光。白内障患者术前存在不同程度的角膜散光,大约15%～20%的患者术前散光大于1.5D。白内障术后散光与手术切口的长度和位置密切相关,切口越长,术后散光越大;切口越靠近角膜中心,术后散光越大。手术后散光是术前散光与手术性散光的矢量之和。所有角膜上方的无缝线切口易产生逆规性散光;颞侧无缝线切口易产生顺规性散光。本研究中角膜地形图显示,两组病例切口处角膜均变扁平,两组病例术后的散光绝对值都较术前大。但小切口白内障手术由于切口小,可以减少角膜变形,术后逆规性散光较小且达到稳定较快。角膜地形图仪采用计算机图像分析系统,将投射到角膜表面上的影像进行摄影,经程序软件处理后将影像数字化,再用彩色编码绘制出地形图,可以直观、详尽而准确地获得角膜前表面曲率的定性和定量信息。通常情况下,透明角膜切口做在12点位的位置,通过角膜地形图,术者可以轻而易举地把透明角膜切口选择在角膜最大屈光轴上。本项研究结果显示:两种切口术后均存在不同程度的散光,但对散光值的近期影响大,后期影响小;两种轴向透明角膜切口术后1周、术后1个月、3个月与术前相比散光的变化值之间存有差异;切口位于角膜最大屈光轴方向对患者的散光影响要小于切口位于常规90°方向,说明正确选择切口方向可减少手术性散光。在眼的屈光状态中,角膜的屈光力占到3/4,而透明角膜切口或多或少都会使角膜的屈光力发生改变从而影响术眼裸眼视力的恢复。因此,白内障人工晶状体植入术后术眼裸眼视力恢复,除了与手术方式、术前人工晶状体屈光度准确测算及人工晶状体屈光度的选择有很大关系外,角膜散光是最主要的影响因素之一。本研究术后1个月和术后3个月A组视力>0.7者多于B组,由此说明选择径线行透明角膜小切口超声乳化吸出联合折叠式人工晶状体植入手术,可以减少角膜散光度,有助于视力恢复。从本研究中看出,透明角膜小切口白内障手术切口小,对角膜曲率的改变较小,故术后散光不大且稳定较快,视力恢复快。Bradlev等报道,在白内障手术同时行角膜切开术有助于减少术后散光并且安全。本研究还显示,角膜地形图引导下,根据术前角膜散光情况决定手术切口方向,即选择角膜曲率最大径线方向做透明角膜切口可以减少术后散光,提高视