lasek治疗准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后残留近视及散光的疗效

lasek治疗准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后残留近视及散光的疗效

由于较好的预测性、安全性和有效性，lasik是目前最重要的研磨研磨手术形式。但LASIK术后依然有部分患者出现不同程度的屈光回退而影响视力,对于这些患者多采用掀开角膜瓣二次治疗的方法提高视力。但部分患者在第一次手术时角膜基质床保留的厚度已经接近250μm,剩余的角膜基质床不足以进行二次手术。我院自2000年4月至2004年1月间应用准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(lasersubepithelialkeratomileusis,LASEK)治疗LASIK术后残留近视及散光,效果良好,现报告如下。数据和方法一、lasik术后时间34例患者(66只眼),其中男性14例(27只眼),女性20例(39只眼)。年龄20~40岁,平均26岁。LASEK手术时间均为LASIK术后6个月以后,平均10.7个月。随访时间1年。患者术前屈光度为-1.00~-3.25D,平均等效球镜度数为(-3.20±0.32)D.裸眼视力为0.1~0.3,最佳矫正视力为0.8~1.0,术前散光度为1.00~1.50D。对9例患者(18只眼)进行了波阵面像差检查,取掀开角膜瓣进行二次治疗的10例患者(20只眼)作对照组,比较波阵面像差的改变。二、眼压、眼底检查及像差检查术前检查包括国际标准视力表检查视力、验光加主观试镜、裂隙灯显微镜、眼底检查、非接触眼压计检查眼压、角膜地形图、超声角膜厚度及波阵面像差检查(美国博士伦公司Zyoptix整合式诊断系统)。三、上瓣的制备表面麻醉后使用角膜上皮环钻做角膜上皮划痕,放置乙醇杯,杯内注入20%乙醇,20s后吸除乙醇,用BSS液彻底冲洗。剥离上皮形成上皮瓣,瓣蒂部位于上方,擦干角膜床,使用美国博士伦公司217Z激光机治疗,切削完毕后BSS液冲洗切削平面,将上皮瓣复位,吸血海绵吸干水分。术后配戴软性角膜接触镜。设计LASEK手术量较LASIK减少10%。四、氟米龙眼液术后术后滴用复方妥布霉素眼液4次/d、普拉洛芬眼液2次/d、泰利必妥眼液4次/d,术后3~5d摘除角膜接触镜。停用复方妥布霉素及普拉洛芬眼液改用氟米龙眼液6次/d,逐渐减量,共用12周。术后3d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年复查。复查内容包括刺激症状、角膜上皮愈合情况、视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳验光、角膜地形图、haze、角膜厚度及波阵面像差检查。五、统计方法SPSS10.0软件分析。两组间波阵面像差比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果一、刺激症状多数患者有流泪、异物感等轻度的刺激症状。有8只眼刺激症状较重。刺激症状多在术后3d内,之后仅个别患者有轻度的异物感。二、术后手术情况66只眼均一次完成手术。术中有3只眼在上皮瓣周边部有破损,不影响激光切削,其余均手术顺利。术后第1天检查,上皮瓣基本透明者55只眼,11只眼有轻度的水肿。术后3~5d摘除角膜接触镜,60只眼角膜上皮愈合良好,有6只眼上皮完整但有轻度水肿。三、术后1周患者视力情况LASEK术后患者视力明显提高,术后半月有63只眼(95.45%)达到术前最佳矫正视力,有3只眼最佳矫正视力较术前提高1行,2只眼提高2行。术后3个月有64只眼(97%)达到术前最佳矫正视力,有3只眼最佳矫正视力较术前提高1行,2只眼提高2行。术后3个月至1年内患者视力变化不大,术后1年有62只眼(94%)仍保持术前最佳矫正视力。有3只眼最佳矫正视力较术前提高1行,2只眼提高2行。四、术后3个月眼屈光度LASEK术后患者球镜屈光度明显下降,术后半月有43只眼(65%)屈光度在±0.50D以内,有60只眼(91%)在±1.00D以内。术后3个月有48只眼(73%)屈光度在±0.50D以内,有61只眼(92%)屈光度在±1.00D以内。术后1年有52只眼(79%)屈光度在±0.50D以内,有64只眼(97%)屈光度在±1.00D以内。五、术后月实际矫正量LASEK术后患者散光度明显下降,术后半月实际矫正量在预测矫正量±0.50D以内者56只眼。术后1年仍有54只眼散光度在±0.50D。六、两组临床疗效比较掀开角膜瓣进行二次治疗组及LASEK组术前高阶像差均方根(RMS)值为(0.321±0.081)及(0.332±0.079)μm,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。掀开角膜瓣进行二次治疗的患者术后半月高阶像差RMS值为(1.377±0.086)μm,LASEK患者高阶像差RMS值为(0.898±0.079)μm。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。掀开角膜瓣进行二次手术的患者术后3个月高阶像差RMS值为(0.896±0.092)μm,LASEK患者高阶像差RMS值为(0.486±0.072)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。七、术后眼压及haze分级术中及术后无严重并发症发生。术后糖皮质激素性高眼压6只眼(9.09%),最高眼压达25mmHg(1mmHg=0.133kPa),停用氟米龙并加用降眼压药物后眼压降至正常,术后1年时眼压仍在正常范围。术后3个月haze0.5级者10只眼(15%),1级者2只眼(3%)。调整用药后haze于术后7~12个月减轻或消退,至术后6个月时有4只眼haze0.5级,其余角膜透明。3例患者术后早期出现夜间眩光,6个月后消失。分子激光视网膜切削术准分子激光手术自上世纪90年代在我国应用到临床以来,每年有数十万人接受治疗,近年来手术设备、手术方法和手术技巧都有了进一步的发展。手术方法方面,最初的准分子激光角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)因为术后疼痛、有效视力恢复慢、haze发生率高、对高度屈光回退率高等原因而较少被应用,现在仅应用于中低度近视的治疗。LASIK因为术后疼痛轻、有效视力恢复快、无haze形成而备受推崇,现已成为准分子激光角膜屈光手术的主流术式。LASIK术后角膜愈合反应较轻而较少出现回退,但也有部分患者术后出现一定程度的回退现象,如何处理LASIK术后的回退已成为屈光手术医师必须面临的问题。一、术后支撑性手术效果LASIK是目前干预性治疗近视的主要手段。LASIK使用显微角膜刀制作厚度为130~160μm的角膜瓣,在角膜瓣下进行切削,然后将角膜瓣进行准确复位。LASIK术后因为有角膜瓣的保护,角膜基质细胞凋亡较PRK明显减少,角膜上皮细胞分泌的各种细胞因子减少,且不能直接和角膜基质床接触,角膜的愈合反应明显减轻,术后患者有效视力恢复很快,且很少有屈光回退现象的发生。但是在实际工作中,依然会遇到一些屈光回退的患者,Perlman等曾报道207例患者(393只眼)LASIK术后有58只眼(14%)需再次手术,比较后发现再次手术与眼别、手术季节、角膜厚度无关,但再次手术者多见于男性、年龄大于45岁、术前6个月内有硬性角膜接触镜配戴史的患者。另外也有学者指出术前干眼、高度近视、手术过程中有大面积角膜上皮细胞的损伤也会造成屈光回退。本组病例初次手术在多家医院进行,术前及术中的资料不全,但34例中有30例为高度近视,术前球镜屈光度为(-9.26±1.69)D,这与Pan等的报道相符。另外本组病例术前角膜厚度相对较薄,为保证术后角膜基质床的厚度>250μm均将手术中的切削光区缩小为5.0~5.5mm,这也是造成屈光回退的原因之一。这提示我们为避免术后屈光回退,对于高度近视患者尤其是术中有角膜上皮细胞损伤的患者可适当增加手术量。对于角膜厚度较薄的患者,如果缩小了切削光区也应适当增加手术量。二、lasik制作屏障的最佳位置LASIK在治疗近视方面显示了较好的准确性、可预测性,但是,对于散光的矫正其准确性及可预测性有一定程度的下降,特别是高度散光的患者,在角膜屈光力强的径线上要增大切削量,这对角膜曲率的影响将增加,并且可能影响角膜瓣与基质间形成的牵拉力的方向,使散光的矫正预测性进一步下降。LASIK制作角膜瓣时如果出现中心移位或瓣的厚度不均匀,也可造成医源性的散光。另外LASIK制作的角膜瓣蒂部所在的位置对散光的矫正有一定影响。角膜瓣的蒂部不被切削,使其所在径线变凸,当蒂部位于上方时,垂直径线的角膜曲率增加,与位于鼻侧相比有产生循规性角膜散光的趋势,大约为0.27D。本组病例有32例患者术前散光度数较高,平均为(-2.77±0.61)D,术后残留散光为(-1.2±0.81)D,所以寻找更好的手术设计方案并结合患者的散光轴向确定角膜瓣蒂部的位置,在高度散光患者的治疗中非常重要。三、lasik术后残留中心及并发症的预防LASIK术后残留近视及散光影响患者术后裸眼视力,造成医患关系紧张,寻找安全有效的治疗方法是每个屈光手术医师必须要面临的问题。1.对角膜基质床厚度足够的患者,掀开角膜瓣直接进行二次治疗是常用的方法。LASIK术后数年内都可以将角膜瓣轻松掀开,如果确实很难掀开,有些医师会选择重新制作角膜瓣。但二次手术发生角膜上皮植入及弥漫性角膜基质炎的几率增大,术者应当高度重视。另外对角膜基质床厚度的估计至关重要,角膜基质床的厚度等于超声角膜测厚值减去角膜瓣的厚度再减去二次手术切削量,角膜基质床厚度<250μm发生医源性圆锥角膜的几率增加,特别是二次手术与初次手术不在同一个医院进行者,二次手术的医师应尽量了解初次手术的情况。齐虹等报道掀开角膜瓣进行二次手术准确性较高,但即使角膜基质床厚度>250μm也有发生医源性圆锥角膜的危险。这可能是因为二次手术进一步破坏了角膜基质结构,改变了角膜的生物动力学,也可能是二次手术的角膜愈合反应与初次手术有一定差异,二次切削后的残留在角膜瓣下的变异蛋白质诱导角膜持续变薄所致,由此可见,通过掀开角膜瓣进行二次手术或重新制作角膜瓣进行二次切削治疗LASIK术后残留近视及散光有一定的危险,有必要寻求更安全有效的方法。我们使用LASEK治疗LASIK术后残留近视及散光,术后无严重并发症发生,说明LASEK更安全有效。2.对于角膜基质床厚度不足的患者,有使用PRK、角膜基质内环植入及翻转角膜瓣在瓣的反面切削等方法的报道。角膜基质内环植入准确性稍差,术中在制作角膜隧道时有隧道刀进入前房的危险。而翻转角膜瓣在瓣的反面切削比较难确定切削中心,不能使用主动跟踪,同时角膜上皮植入及弥漫性角膜基质炎的发生率也增加。PRK治疗中、低度近视是安全有效的,这使我们认为PRK治疗LASIK术后的残留近视及散光也是安全准确的,但Carones等建议不要使用PRK治疗LASIK术后的残留近视及散光,Carones等应用PRK治疗LASIK术后的残留近视17只眼,术前屈光度为-1.50~3.75D,术后有14只眼出现了3或4级的haze,并因此导致了进一步的屈光回退(-1.75~-5.50D)。这可能是因为LASIK术后角膜瓣的上皮及基质细胞除发生了一定程度的形态和数量改变外还发生了功能的改变,创伤后的愈合反应机制可能发生了改变,在角膜瓣上进行激光切削后发生的愈合反应与正常PRK的愈合反应有差别所造成的。我们使用LASEK治疗LASIK术后残留近视及散光,发现术后角膜上皮愈合良好,平均摘镜时间为3.35d,患者刺激症状较轻,术后视力及屈光度检查显示治疗效果理想。术中术后无严重并发症发生,术后haze发生率低,且几乎不影响视力,术后3个月haze0.5级者10只眼(15%),1级者2只眼(3%)。所有患者对治疗满意。这说明LASEK治疗LASIK术后的残留近视及散光比PRK更安全,预测性更好。四、lasek二次治疗的临床效果分析波阵面像差是评价屈光手术后视觉质量的一个重要指标,准分子激光术后球差和慧差等高阶像差都会增大,尤其是LASIK,有报道LASIK的角膜瓣制作即可导致高阶像差增大,LASIK术后像差增加明显大于LASEK,本组病例发现LASEK治疗后高阶像差虽然有所增加,但比掀开角膜瓣二次手术高阶像差的增加量要小,说明LASEK治疗LASIK术后残留近视及散光在视觉质量上比掀开角膜瓣进行二次治疗要好。这主要是因为LASEK的角膜上皮瓣厚度基本均匀一致,不诱导新的像差产生,LASEK术后的像差主要来自于激光的切削,而掀开角膜瓣进行二次治疗术后的像差是角膜瓣造成的像差与激光造成的像差的总和。追求高质量的视觉效果是当今屈光手术的发展趋势,而尽量减少手术所造成的高阶像差是获得高质量视觉效果的前提。我们认为在二次手术时,即使患者有足够的角膜厚度也应选用LASEK,这样更有利于获得高的视觉质量。五、术后回退问题LASEK治疗LASIK术后残留近视及散光是在角膜瓣上进行治疗,手术切削量与上皮厚度之和尽量不要超过160μm,因此治疗量是有限的,对于残留近视及散光度数较大的患者不能进行过度切削,否则有发生医源性圆锥角膜的危险,这些患者还是应当劝说其接受戴镜治疗