原发性高血压

原发性高血压中南大学湘雅三医院湖南省高血压研究中心袁洪〔hypertension〕DiastolicandSystolicArterialPressureofFranklinD.Rooseveltfrom1935untilHisDeathonApril12,1945F.Messerli:NewEnglandJournalofMedicine332:1038-1039,April13,1995选举

目前在世界范围内大约有10余亿人患高血压病;我国有将近2.0亿高血压患者，已成为了高血压病大国流行病学流行病学发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家＞开展中国家种族差异：美国黑人＞白人年龄差异：老年人最为常见如美国高血压总患病率为31.3%英国35～64岁的患病率为42%EpidemilologyMobidityIn2002,18.8%In1991,11.88%In1979,7.73%In1959,5.11%MostcommoncardiovasculardiseasesPrevelenceofHTNinChinaGuDF,etal.Hypertension.2002;40:920-927010203040506030354045505560657075男性女性1991Nationalsurvey:prevelence=11.26%2000－2001InterASIAstudy：prevelenceinage35-74=27.2%，about13,000,000patientsPrevelence%age中国35-64岁人群合并3种心血管病危险因素构成

1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟23%21%11%10%10%9%6%5%4%2%

高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟中国高血压流行现状三高——高发病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率三不——不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药

MajorCausesofDeath:ChinaMUCAStudy

1991-1995surveillancedatain1.5millionpopulation,

usingMONICAprocedureWomenMenHypertensionPrevalenceMobidityAwarenessRateTreatmentRateControlRate2000USA70%59%34%2002China18.8%30.2%24.7%6.1%199111.8%26.3%12.1%2.8%1991Urban35.6%17.1%4.1%1991Rural13.9%5.4%1.2%高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)＜120120-139

≥140140-159160-179≥180

≥140＜8080-89

≥9090-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常高值高血压1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压2021中国高血压防治指南定义：高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管(CV)综合征〞。分类：按有无高血压性心血管病标记物、靶器官损伤证据，分为正常、1期、2期及3期分期→分级→分期单纯靶器官损伤——心血管整体风险——病生理进程

JClinHypertens.2021,11:611HypertensionClinicalsyndromecharacterizedasincreasedsystemicarterialpressurePrimaryHypertension90%-95%SecondaryHypertension

5%-10%EtiololgyMultiplefactorgeneticpredisposition(40%)＋

environmentalfactor

(60%)GeneticpredispositionFamilialaggregation60%,familialhistoryGeneticinheritanceBlackmenmorewhitemenDietfactorsHighdietarysaltHeavyalcoholdrinkingLong-termovercoffeeintakeLowcalcium,lowpotassium,lowmagnesiumHighproteinHighsaturatedfattyacidPsychologicalfactorMentalstatusPsychologicaldipositionMoreinBrainworkerOtherfactorsOverweightorobesityBMI=bodyweight〔kg〕／bodyheight(m)2〔20～24〕ContraceptivesObstructivesleepapneasyndrome(OSAS)平均动脉血压〔BP〕=心排血量〔CO〕×总外周阻力〔PR〕

总外周阻力：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性〔大动脉〕降低血管舒缩状态心排血量：血容量、心率、心肌收缩力血压的调节发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为防止组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素－血管紧张素－醛固酮〔RAAS〕系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗〔insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究病理小动脉

中层平滑肌细胞增殖和纤维化促进动脉粥样硬化

心脏左心室肥厚扩大〔高血压心脏病〕，心衰脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑堵塞肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰

视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿临床表现及并发症病症大多无明显病症可有头晕、头痛、视力模糊疲劳心悸鼻出血等体征

血压升高

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音颈部或腹部血管杂音并发症高血压危象〔Crisisofhypertension〕机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。病症：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。

高血压脑病〔Hypertensivebraindisease〕机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。病症：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压急症急进性高血压高血压危象高血压脑病急进性高血压

突然血压DBP≥130mmHg眼底Ⅲ、Ⅳ级并发症发生快肾功能↓〔肾小A纤维样坏死〕心脑功能障碍：心衰、心肌梗死、脑卒中

急进性高血压〔续〕不是独立疾病内因：嗜铬细胞瘤外因：血压突然升高不一定恶性急进性高血压+脑并发症—恶性高血压可逆〔处理及时〕、慢性肾衰高血压危象BP短期↑260/120mmHg〔周围血管阻力突然↑〕交感↑：头痛、烦躁、心率↑、多汗呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊可逆〔<24hr完全恢复〕or脑溢血

高血压脑病BP突然升高+剧烈头痛or眩晕神志改变〔烦躁、意识模糊、抽搐、昏迷〕脑血管痉挛→扩张→脑水肿→颅高压发生：血压升高幅度有关可逆老年人高血压

单纯收缩期高血压〔ISH〕多见脉压差增加〔大动脉弹性下降〕血压波动大体位性低血压并发症多〔心衰、脑卒中、MI、肾衰〕用药剂量宜偏小

恶性或急进性高血压

病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。实验室及辅助检查常规实验检查：血常规、尿常规、肝肾功能等靶器官功能检查：尿微量蛋白检查、心电图、心脏影像检查、肾脏形态及功能检查、眼底动脉、颈动脉、脑动脉的影像检查心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿相关危险分层检查相关排除继发性高血压的检查诊所偶测血压临床诊断高血压和分级的标准自我测量血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切

三种评价血压水平的方法诊断和鉴别诊断诊断

诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。并存的临床情况脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭〔血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL〕血管疾病主动脉夹层病症性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿靶器官损害左心室肥厚〔心电图、超声心动图或X线〕蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L〔1.2-2.0mg/dl〕超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据〔颈、髂、股或主动脉〕视网膜动脉广泛或局灶性狭窄用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史〔发病年龄男<55岁，女<65岁〕影响预后的危险因素分层ACC,并存临床情况;TOD,靶器官损害;SBP,收缩压;DBP,舒张压其它危险因素及疾病史血压(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891级SBP140–159或DBP90–992级SBP160–179或DBP100–1093级SBP

180或DBP

110无其他危险因素一般一般低危中危高危1－2危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危2003ESH-ESC主要根据血压分级，结合危险因素、靶器官损害、伴随临床情况等确定危险分层

ESC/ESH危险分层的意义美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%继发性高血压

〔secondaryhypertension)

继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。肾实质性高血压病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。发病机制：肾单位大量丧失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。

治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g/d；通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。肾血管性高血压

是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。

病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。

发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。

诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。肾性高血压继发性高血压一项研究显示CKD患者(肌酐≥1．6mg／d1)尽管接受了平均3种降压药物治疗，血压达标率仅15%ALLHAT研究：血清肌酐去除率≥1.5mg/dl是血压控制不良的强力预测因子。1.SaelenMGetal.BloodPress.2005;14:1702.CushmanWCetal.JClinHypertens2002;4:393接受导管检查的高血压患者中,肾动脉狭窄〔单侧或双侧〕的比例到达了20%。90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致。1.AqelRAetal.JHypertens.2003;21:11572.SafianRDetal.NEnglJMed.2001;344:431治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。继发性高血压原发性醛固酮增多症1981年，Hiramatsu等提出血浆醛固酮〔ng/dl〕与血浆肾素活性〔ng/ml/小时〕比值筛选PA更为敏感高，能够发现更多的血钾正常的PA，原检出率为0.05%-2%;现局部单位报道为高血压病人的5%-13%，在难治性高血压中可达20%Mayo医院1957-1985年有248个病人被诊断为PA,98%有低钾血症，醛固酮瘤占68%,1999年有120个病人被诊断为PA,37%有低钾血症，醛固酮瘤只占28%。

嗜铬细胞瘤

发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。

诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。

治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压。

皮质醇增度症

病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。

诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17羟和17酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。

治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。

主动脉缩窄

病因：先天性或多发性大动脉炎。

诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。

治疗：手术疗法。继发性高血压睡眠呼吸暂停〔OSA〕PeppardPE等人指出，OSA与高血压的发生强烈相关最新的一项研究发现，未知原因的顽固性高血压患者中有83％患者诊断疑心阻塞性睡眠呼吸暂停(指数≥10次／h)睡眠中呼吸停止时间超过10秒为1次呼吸暂停，在7小时睡眠中发生呼吸暂停30次以上，或平均每小时睡眠中发生5次以上呼吸暂停，1.PeppardPEetal.NEnglJMed.2000;342:13782.LoganAGetalJHypertens.2001;19:2271治疗降压治疗的目标值

一般

主张控制血压＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性肾病

合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治疗目标目标血压本应尽可能到达理想水平，现在所以放宽<140/90mmHg，仅是目前的最低要求有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应<130/80mmHg老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点－中国高血压防治指南2021？SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP

180或DBP

110mmHg低危中危低危中危高危

极高危不需治疗密切监测BP140/90BP<140/90药物治疗继续监测SBP140-159DBP90-99考虑药物治疗高正常血压III级高血压I、II级高血压何时开始药物治疗？2003ESC/ESH立即药物治疗BP<140/90继续监测治疗原那么控制血压至目标血压，提高生活质量降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素治疗方案尽量简便，依据个体情况实行用药个体化，提高依从性改善生活行为适用于：所有高血压患者

减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。降压药物治疗

适用于：

血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。降压药物〔5类一线药物〕1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

利尿剂适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。2、β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β〔β1与β2〕受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。

β－受体阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。

禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反响；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。

钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。4、血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。

代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1负反响引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。

药物选择的临床参考各类降压药的强适应症利尿剂阻滞剂ACEIARBCCBAldo拮抗剂

心力衰竭

心肌梗死后

高危心血管病

糖尿病

慢性肾脏病

预防脑卒中再发

降压治疗方案及原那么无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，逐步递增剂量；2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；

为什么要联合治疗？干预多种机制个体遗传差异添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用联合降压治疗与单药治疗疗效比照1.41.21.00.80.60.40.20噻嗪利尿剂β-受体阻滞剂ACEiCCB全部分类1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)添加另一种药物(平均标准剂量)同一种药物双倍剂量(从标准剂量到双倍剂量)收缩压额外下降的实际观察值与期望值的比率0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)42项研究荟萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2021;122:290-300.Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors实线连接为有效且耐受性好虚线连接按需使用和3-4药联2003年欧洲高血压指南Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors2007年欧洲高血压指南有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。

冠心病和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。心力衰竭和并无病症左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有病症心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能到达目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病通常在改善生活行为根底上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。顽固性高血压的治疗概念：使用3种以上适宜剂量降压药物联用，血压仍未到达目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原那么：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不标准；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反响的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物〔NSAIDs〕；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停〔OSA〕、过多饮酒和重度吸烟高血压急症概念：指短期内〔数小时或数天〕血压重度升高，舒张压＞130mmHg合〔或〕收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原那么：迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间到达最大作用，持续时间短，不良反响少的降压药物。防止使用的药物：利血平、强力利尿剂。降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反响轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔几种常见高血压急症的处理原那么脑出血：仅当血压极度升高〔＞200/130mmHg〕时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂。全剂量的三种或三种以上的不同作用机理〔必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg；或必须使用4种降压药才能降至正常发生率：20-30%；顽固性高血压中以原发性高血压为主继发性高血压大多表现顽固性高血压顽固性高血压CalhounDAetal.Circulation,2021:117:e510-26顽固性高血压的原因生活方式因素药物相关因素遗传因素继发性肥胖交感神经兴奋药药物的代谢、转运体、受体的基因多态性阻塞性睡眠呼吸暂停高盐因素抗抑郁药上皮细胞钠通道亚单位的突变导致Liddle综合征原发性醛固酮增多症酒精摄入过量肾上腺皮质激素慢性肾脏疾病非甾体抗炎药肾动脉狭窄口服避孕药嗜鉻细胞瘤甘草及其制剂库欣氏综合征免疫抑制剂主动脉狭窄某些含钠药物甲状腺功能亢进症促红细胞生成素颅内肿瘤另外一最重要的因素是年龄，年龄越大，收缩压越不容易控制，75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1／4左右其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(体重指数>30kg／m2)舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压顽固性高血压的根本特征顽固性高血压患者的收缩压较舒张压更难控制高龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病、糖尿病、左心室肥厚会增加顽固性高血压的风险黑人、女性也是顽固性高血压的危险因素诊所偶测血压临床诊断高血压和分级的标准自我测量血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切

三种评价血压水平的方法动态血压监测的临床指征诊断血压有明显较大波动患者疑心是单纯性诊所高血压患者有低血压发作病症患者血压显著升高却不伴靶器官损害的患者顽固难治性高血压患者平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药诊所血压与动态血压NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.动态血压监测正常参考值：24h<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg

夜间<白昼10～20％顽固性高血压常见原因不良生活方式：缺乏运动、未控制体重、酗酒、高盐及低纤维饮食药物干扰：非甾体类抗炎药、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明、促红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等继发性高血压：睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等●高血压伴胰岛素抵抗者根本根底是肥胖

●近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压的发生开展中具有重要意义●脂肪组织是一个内分泌器官，不仅分泌瘦素，还是许多其它血管活性物质●肥胖者对降压药物抵抗，BMI>27，88%有IR肥胖继发性高血压的排除常规生化工程检查睡眠呼吸监测晨间血浆醛固酮和血浆肾素检测24小时尿钠、尿钾检测肾动脉造影24小时尿甲氧基肾上腺素水平遗传因素对降压药的影响自变量回归系数标化回归系数PORCYP2D6*10-1.085-0.5000.0000.338Gly389Arg-1.500-0.4440.0000.233基线SBP0.6570.2140.0141.928剂量0.7370.2110.0272.089基线DBP0.4990.1810.0271.647吸烟-0.733-0.1720.0360.480体重指数-0.474-0.1670.0450.632腰臀比-0.530-0.1450.0790.588注:LogisticP=2.553－0.474×体重指数－0.530×腰臀比－0.733×吸烟－1.085×CYP2D6*10－1.500×Gly389Arg＋0.657×基线SBP＋0.499×基线DBP＋0.737×剂量药物剂量范围（mg）速尿20-250利尿酸50-400氨体喋啶25-200普萘洛尔10-240

美托洛尔12.5-200卡托普利6.25-25异喹胍20-400缬沙坦80-320维拉帕米80-480利血平0.125-1抗高血压药物个体差异CYP2C19*2/*2Dose:40mgAUC:5.3±2.2mg.h/l(n=6)CYP2C19*1/*2Dose:40mgAUC:1.1±0.6mg.h/l(n=7)CYP2C19*1/*1Dose:40mgAUC:0.6±0.3mg.h/l(n=6)HoursaftersingledoseapplicationMean±95%confidencelimitsofomeprazole(mg/lL)非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24

采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟高血压患者体重减轻9.2kg，可引起收缩压降低6.3mmHg，舒张压降低3.1mmHg每天摄入鱼油4.8g可降低血压3.0-1.5mmHg北方每人每日平均食盐量降至8g，再降至6g；南方控制在6g

以下，收缩压可降低2-8mmHg每周运动3-5

次，每次持续20-60

分钟，收缩压可下降4-9mmHg戒烟限酒可使收缩压下降2-4mmHg－－?营养与食品卫生??中国高血压防治指南2005?精神因素：如抚