抑郁障碍临床描述

抑郁障碍临床描述交流提纲1抑郁障碍的临床描述2病因学（P80-140，B60）3病程和转归（P141-144，C3）4急性期治疗（P145-179，D34）5巩固期和维持期治疗（P180-188，E8）抑郁障碍的临床描述（P4-79，A75)6难治性抑郁的管理（P189-202，F13）2023/9/1821抑郁障碍的临床描述2抑郁障碍的病因学3抑郁障碍的治疗学分三讲介绍2023/9/183第一节抑郁障碍的临床描述◆典型症状◆临床特征◆诊断与分类◆鉴别诊断◆流行病学◆共病2023/9/184一、典型症状抑郁障碍的很多描述源于古希腊和罗马。Hippocrates(460-377BC)创用melancholy（黑胆汁）一词来描述临床上的忧郁，认为忧郁是黑胆汁过剩，躁狂是黄胆汁过剩。1621年RobertBurton出版了《忧郁症的解析》，立即得到了广泛的关注。他将忧郁症描述为一种在大众生活经验中所熟知的并能引起共鸣的精神状态。他写到“如果人间有地狱的话，那么在忧郁症患者心中就可以找到”。2023/9/185在Burton之后的300年中，没有任何关于忧郁症的描述在症状学的范围和特性方面能与之匹敌。1921年EmilKraepelin出版的英文著作《躁狂和偏执性精神病》对此作做了大量生动的描述，向读者印证了Burton“人间地狱”一词的准确性。

Kraepelin之后的十年，《精神科杂志》发表了AubreyLewis的名为“忧郁症的临床调查”的论文，作者结合Maudsley精神病院有完整记录的61例患者的临床表现，详细分析了忧郁症的症状学。总之，Burton、Kraepelin以及Lewis的著作描述了抑郁障碍不尽相同的临床特点。2023/9/18619世纪和20世纪早期，精神病学界从Burton的“忧郁症（Melancholy)”一词改为目前的抑郁症。Berrios(1992)详尽地描述了这种变化的性质和背景，关注抑郁症的躯体障碍的医生们更加偏爱“抑郁症(Depression)”一词。AdolfMeyer也是使用这一术语的积极倡导者。2023/9/187二、抑郁障碍的临床特征一、抑郁综合征◆心境低落◆负性思维◆愉快感丧失◆精力下降◆运动迟缓2023/9/188抑郁综合征的临床表现多种多样，可用多种不同的方法来划分亚型。在下面的描述中将根据抑郁的严重程度来对其进行分类。本节先讲述中度抑郁障碍发作的临床特征，然后讲述这些特征以及更严重的抑郁障碍的临床表现，最后讲述较轻的抑郁障碍的特殊症状。怎样才算构成一次临床抑郁“发作”总是或多或少地带有随意性。2023/9/189表1.ICD-10中需要满足“抑郁发作”诊断标准的症状2023/9/1810表２.

DSM-5重型抑郁发作标准2023/9/1811Stahl'sessentialpsychopharmacology:neuroscientificbasisandpracticalapplications.2008.2023/9/1812问题1什么是抑郁障碍？2023/9/1813抑郁障碍的定义抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍。临床主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤自杀行为，甚至因此死亡。在整个临床相中，不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群（综合征），一旦出现，就应该诊断为双相障碍。中国抑郁障碍防治指南（第二版，李凌江马辛主编，2015年6月）（一）中度抑郁发作中度抑郁障碍发作的核心特征是心境低落，高兴不起来，负性思维和精力减退，所有这些特征均可导致病人社会功能和职业功能的下降。１．外表病人的外表很有特点。病人可能不注重着装和修饰；面容的特点是嘴角下垂，眉心道道竖纹；瞬目次数减少；弓腰驼背，头部前倾，目光向下；姿势的变化次数减少。需注意的是有些病人内心有很深的抑郁体验，但表情仍笑容可掬。2023/9/1815２．心境病人的心境是不愉快的。在通常可使忧伤情绪减轻的情况下，如与令人愉快的同伴在一起或者听到一些好消息时，病人的这种心境仍不会有明显的改善。病人有时会提到其所有精神活动都如同掩盖着一片黑云。有些病人能够掩饰这种心境，至少是在短时期内。有一些病人在就诊时也竭力掩饰其心境的低落，从而使医生很难发现。抑郁心境通常在病人早晨醒来时最为严重，随时间而逐渐有所好转。这被称为心境的昼夜变化。2023/9/1816３．抑郁性认知负性思维（“抑郁性认知”）是这类病人的重要症状，可分为三类：◆无价值感；◆悲观；◆负罪感。这些无望的想法常伴有认为生活没有意义的想法，而死亡则成为受病人欢迎的解脱方式。这些悲观的想法可能发展为自杀的想法和计划。询问每位病人有无这些想法是很重要的2023/9/1817４．目的性行为缺乏兴趣和愉快感（也称快感缺乏）在中度抑郁障碍病人中也很常见，虽然病人并不总是主动提及。病人对平日感兴趣的爱好活动不再有兴趣。病人会对生活没有热情，日常事物不能引起其愉快感。病人会经常回避社交活动。精力减退也是此类病人的特征性症状（虽然有时伴有一定程度的躯体性坐卧不安，可能会误导观察者）。2023/9/1818５．精神运动的变化精神运动迟滞在中度抑郁障碍者中很常见（虽然后面会提到有些病人表现为激越而不是迟缓）。在很严重的病例中，病人走路做事都会很慢。思维的迟缓可以从病人的言谈中反映出来；病人在回答问题之前有很长时间的延迟，谈话中的停顿可能长得让正常人难以忍受。激越是一种坐立不安的状态，病人感觉到不能放松，旁观者看来则为坐立不安。激越程度较轻时，病人只是绞手指，腿不停地动来动去；程度较重时，病人不能长时间静坐而是跑上跑下。2023/9/1819焦虑也很常见，但不是一定见于中度抑郁障碍者（后面将会提到，它更常见于一些不那么严重的抑郁障碍者）。另一个常见的症状是易激惹，即对小小的要求和挫折都容易表现出不恰当的烦躁。2023/9/1820６．生物学症状有一组被称为生物学的症状很重要。这些症状包括睡眠障碍，心境的昼夜变化，食欲下降，便秘，体重下降，性欲下降以及女性的停经。这些症状在严重抑郁中尤为常见，在中度抑郁障碍中常见但并不是必不可少的（它们在轻度抑郁障碍中相对少见）。2023/9/1821抑郁障碍的睡眠障碍有几类，最具特征性的是早醒，但入睡延迟和夜间醒来也时有发生。早醒时病人会比平常提前２～３小时醒来，不能再入睡，而是清醒地躺着，此时病人感到尚未解乏，通常会不安和烦躁。病人会悲观地看待即将来临的一天，反复思考过去的失败，对未来忧心忡忡。此时要警惕自杀！正是这种早醒与抑郁想法的合并对诊断十分重要。应注意到有些抑郁病人是睡得太多而不是早醒，但他们醒来时仍述说尚未解乏。2023/9/1822抑郁障碍者的体重下降似乎比病人所述的食欲下降应有的结果更为严重。有些病人有过度的进食障碍和体重障碍---他们吃得更多，体重增加，似乎进食可以暂时缓解他们的抑郁情绪。躯体症状的诉述在抑郁障碍者中也很常见，有多种形式，但以便秘，疲劳和身体各处疼痛、不适尤为多见。病人对以前曾患有的躯体疾病的主诉通常会增加，疑病的先占观念也很常见。2023/9/1823７．其他特征几种其他精神症状可能是抑郁障碍症状的一部分，它们的其中之一可能成为主要的临床相。这些精神症状包括人格解体，强迫症状，惊恐发作和解离症状（如漫游和肢体功能的丧失）。2023/9/1824抑郁病人抱怨记忆很差的情况也很常见；他们一般有很多神经心理学测验的缺陷，其中对最近新学知识的提取和识别能力受损尤为突出（Elliott，1998)。有时抑郁障碍病人的记忆受损是如此之重以至其临床表现类似痴呆。这种表现在老年人中尤为常见，有时被称为“抑郁性假性痴呆”。2023/9/1825问题2抑郁性假性痴呆与真性痴呆如何鉴别？2023/9/18262023/9/1827（二）重型抑郁和精神病性抑郁随着抑郁障碍越来越严重，所有上述的特征在病人身上也更为明显。病人的社会功能和职业功能全面性丧失。病人对基本卫生和营养的忽视使其健康状况令人担忧。此外，病人还可出现幻觉和妄想等这些特殊的症状；有时这又被称为“精神病性抑郁”。2023/9/1828重型抑郁的妄想与没有妄想性思维的中度抑郁的主题是相似的，因此它们被认为是情感协调性的，例如罪恶妄想、疑病妄想、贫穷妄想、虚无妄想(Cotard综合征,1882)。病人也可能会出现被害妄想。病人相信别人在诋毁他或将要报复他。当迫害妄想是抑郁综合征的一部分时，通常病人会认为这些假定的迫害是咎由自取，在他看来，他终将受到惩罚。某些抑郁病人会出现与抑郁主题无明显相关性的幻觉和妄想（“情感不协调性”），这似乎可使疾病预后不良。2023/9/1829（三）中度抑郁和重度抑郁的其他临床变异型１．激越性抑郁激越性抑郁指激越（agitation）症状很明显的抑郁障碍。前面已经提到过，激越可见于很多重度抑郁障碍，但在激越性抑郁中则尤为严重。激越性抑郁更常见于中老年病人。但没有理由认为激越性抑郁在其他重要的方面与其他抑郁障碍有所不同。2023/9/1830２．迟滞性抑郁有时迟滞性抑郁被用来指那种精神运动性迟滞特别突出的抑郁障碍。但没有证据表明它们代表一种单独的综合征，尽管迟滞确实对ECT反应良好。使用该术语纯粹只有描述性意义。迟滞性抑郁在最严重的时候可发展为抑郁性木僵(depressivestupor)。2023/9/1831３．抑郁性木僵严重抑郁障碍病人的运动缓慢，言语减少状况会发展到极致以至病人不语不动。由于有了积极的治疗手段，这类木僵症状现已很少看到。Kraepelin(1921)的描述尤为有趣：“病人卧床不语，问之不答，最多有胆怯的回避行为，但经常对针刺也无防御反应...他们无助地坐在食物前面，但可能别人喂食却无任何困难...”2023/9/1832Kraepelin认为，病人康复后有时并不能回忆起木僵期间发生的事情。目前一般认为，康复后的病人几乎总能回忆起木僵期间发生的所有事情。可能Kraepelin的有些病人有意识朦胧（这可能与液体摄入不足有关，在这些病人中此情况是很常见的）。抑郁性木僵病人还可能出现紧张性运动障碍。2023/9/1833４．非典型性抑郁“非典型性抑郁”常用于指严重度中等的抑郁。该术语的含义经历了数年的演变，目前用于有下述特点的障碍：◆不同程度的心境低落，但具有对正性事件的情感反应；◆多食和多睡；◆极度疲劳和肢体沉重（铅样瘫痪）；◆显著的焦虑。

可能为双相抑郁的预示指征之一2023/9/1834识别非典型性抑郁的重要性在于，很多此类病人由于对人际关系比较敏感使得他们难以治疗，且常常被认为是人格缺陷而不是抑郁。非典型性抑郁似乎对TCA反应不佳，但对单胺氧化酶抑制剂（MAOI），也许还有SSRI则反应更好（Davidson，1992）。2023/9/1835５．短暂复发性抑郁有些病人会出现反复的、持续时间很短的抑郁发作，典型的为２～７天。这种发作有一定的频率，平均大约每月１次。但在女性病人中，其与月经周期没有明显的联系。虽然抑郁发作时间很短，但它与持续时间更长的发作一样严重。因此它们也会导致个人的痛苦和自己社会职业功能的受损。由于他们出现躁狂发作的几率很低，故不像是双相障碍快速循环型的表现（Angst，1992）。2023/9/1836（四）轻度抑郁障碍通常可能会认为轻度抑郁障碍（milddepressivedisorders)的症状类似于上面所提到的症状，只是程度较轻。在某种程度上确实如此，但它还有其他的一些常见的附加症状，而这在重度抑郁中则很少见，这些症状以往被归为“神经症性”。这些症状包括焦虑、恐怖、强迫症状以及较少见的解离症状。在ICD-10和DSM-5分类系统中都有轻型抑郁的分类，它是指病人的病情已达到了抑郁发作的标准，但抑郁症状较少、较轻。2023/9/1837轻度抑郁障碍病人除了有某些“神经症性”症状以外，同样有如心境低落、精力和兴趣缺乏以及易激惹这类症状。病人外表可能没有明显的情绪低落或运动迟缓。尽管他们白天可有心境的变化，但通常是黄昏的心境比清晨的心境更糟。有的早醒，常见的是入睡困难，夜间反复醒来，而晨起前仍在睡梦中。一般无“生物学”特征（食欲下降、体重减轻、性欲下降）。无幻觉和妄想。2023/9/1838但是有些病人的症状可能会持续数月或数年，虽然症状不再恶化，但仍会给病人带来相当大的痛苦。这种慢性的抑郁状态被称为恶劣心境（dysthymia）。(抑郁持续2年以上，缓解期不超过2个月）环性心境（cyclothymia）这一术语是指长期的心境不稳定，有多次轻微的心境高涨和心境低落发作，它被视为是双相障碍较轻微的形式。恶劣心境或环性心境的病人的病程中插入重型情感障碍发作的情况并不少见。2023/9/18392023/9/18402023/9/18412023/9/18422023/9/18432023/9/18442023/9/1845在ICD-10中有一类“混合性焦虑抑郁障碍”，这可用于当焦虑或抑郁症状均不能达到焦虑障碍或抑郁障碍的诊断标准之时，并且这些症状同诊断急性应激反应或适应障碍所必需的应激事件或者显著的生活变迁并无密切联系。根据ICD-10的标准，有轻型焦虑抑郁障碍表现的病人常就诊于基层医疗，而更多的则混在普通人群中根本未曾就诊。ICD-10将该诊断归于焦虑障碍，尽管一些精神科医生认为它同情感障碍的联系更为密切。2023/9/1846问题3如何鉴别轻度抑郁和重度抑郁障碍？2023/9/1847跨文化因素和临床特征轻度抑郁障碍的表现看来是会受到文化的影响的。在发展中国家，大多数病人的诉述是躯体性的。在中国，很多混合有躯体症状和心理症状的病人被诊断为神经衰弱。但是经过一次细致的评估后，80%以上的病人被诊断为重型抑郁（Kleinman，1986).Kim（1999）注意到，朝鲜病人较中国病人有更显著的情绪低落和负罪感，而中国病人则有较多的躯体诉述。2023/9/1848三、抑郁障碍的分类何为抑郁障碍分类的最佳方法目前尚无定论。抑郁障碍曾有多种分类方法：◆基于病因学推测（反应性与内源性）◆基于症状表现（忧郁性与神经症性）◆基于病程（单相与双相）2023/9/1849（一）基于病因学推测的分类反应性－内源性分类的观点是基于以下两种观点将抑郁障碍分为：内源性抑郁：症状是由个体内在的因素(素质因素）引起的，与外界因素无关。反应性抑郁：是对外界应激源的反应。多年来这一种区分一直不能令人满意。Lewis（１９８３）写道：任何一种疾病都是两种因素的结果—环境作用于机体的结果，至于是素质因素还是环境因素起决定作用⋯⋯从来就不是一个非此即彼的问题。2023/9/1850如今大多数精神病学家认为，试图从病因学的角度将抑郁综合征绝对地划归为内源性或反应性是徒劳无益的；在寻求了解病人是如何出现抑郁之时，必须考虑到各种发病因素的相对作用。在ICD-10与DSM-5的分类中均未采用反应性或内源性抑郁的分类方法。2023/9/1851（二）症状表现将抑郁障碍分为反应性与内源性还会带来进一步的不良后果。许多支持该分类法的人坚持这两种病因学的分类同特征性的症状有一定联系据此他们认为，内源性抑郁具有食欲下降、体重减轻、便秘、性欲下降、停经和早醒（生物学症状）症状；反应性抑郁则被他们认为有特征性的焦虑、易激动和恐惧的症状模式（神经症性症状）。2023/9/1852症状侧面（symptomsprofile）的差异却可能代表了两种不同的抑郁障碍（Parker，2000）。这些症状侧面的差异倾向于与抑郁的严重程度相关。据此人们提出了两种可能性：◆轻度、中度和重度抑郁的差别是以严重程度为谱系的不同临床表现；◆至少有两种完全不同的抑郁，一种常有生物学特征（现在称为忧郁性抑郁），另一种有明显的神经症性特征（神经症性抑郁）。2023/9/1853最近，区分神经症性和忧郁性的工作采用了以主要临床征象为基础的类型学来区分这两种抑郁亚型。例如，精神运动性迟滞的表现与忧郁症（melanclolia）的临床诊断高度相关，并且当以征象为基础的类型学应用于各组抑郁病人时，可以得到一双模式的分布（Parker等，1995）。这种区分也可能仅代表严重程度的不同而不是两种病理生理迥异的障碍。2023/9/1854忧郁性或躯体性抑郁目前的观点认为，神经症性抑郁一词可能并不实用，因为它包括了几种不同的疾病，如轻度抑郁发作、不典型抑郁和恶劣心境。而按照症状侧面来定义的忧郁性抑郁的临床综合征（DSM-5中的重型抑郁伴忧郁或ICD-10中的有躯体症状的抑郁发作）（表１１－３）看来有很多确定特征，可有效地将它与缺乏这些特征的抑郁区分开来。◆躯体治疗对之更为有效（如抗抑郁药物治疗和ECT）；◆安慰剂治疗反应较差；◆具有更多的神经生物学异常（快眼动睡眠潜伏期缩短，生长激素对可乐定的反应降低）。这些特点也可能仅仅说明躯体性或内源性抑郁更为严重；而对治疗反应的预测在临床上仍是有用的。2023/9/18552023/9/1856（三）按病程分类单相和双相抑郁障碍心境障碍的特征是反复发作，当Kraepelin将躁狂和抑郁作为同一个疾病实体引入时，他的根据是疾病的病程。他发现不管是躁狂或者抑郁，病程基本是一样的。因此他将二者一起归入躁狂抑郁性精神病的分类中。2023/9/1857该观点曾被广泛接受，直到1962年Leonhard等建议将躁狂分为三组：◆仅有过抑郁发作的病人（单相抑郁）◆仅有过躁狂发作的病人（单相躁狂）◆那些既有抑郁发作又有躁狂发作的病人（双相）如今日常医疗实践中已不再使用单相躁狂这个名词，而是将所有躁狂病例归入双相中，因为几乎所有有过躁狂发作的病人最终都会经历抑郁发作。2023/9/1858为了证明单相与双相之间确有差异，Leonhard等（1962）描述了这两组在遗传上的差异，这被后来的研究所证实。但是一般公认这两组病人在发生抑郁时症状表现几乎并无差异。这两组病人中肯定有相互重叠，因为某些被归入单相抑郁的病人以后可能会出现躁狂发作。换言之，单相病人中不可避免地包括了一些尚未显露的双相病人。尽管有此局限，单相与双相的划分仍是有用的分类方法，因为它对治疗有所裨益。2023/9/1859问题4单相与双相抑郁的鉴别要点有哪些？2023/9/1860单相抑郁和双相抑郁的鉴别要点如果有抑郁症状，以下情况倾向于双相障碍躁狂家族史情感旺盛气质起病年龄更早（起病于25岁以前）产后发作发作次数更多处于抑郁状态的时间相对更多睡眠过度体重增加精神运动性迟缓抗抑郁药反应不佳（四）诊断标准的分类ICD-10和DSM-5都按照严重程度以及是否存在精神病性症状对抑郁发作进行分类。但还可能需要特别指出的是，抑郁发作是具有忧郁性（DSM-5）的特征还是躯体性（ICD-10）的特征。在DSM-5中，具有某些临床症状群的重型抑郁被称为非典型抑郁。而在ICD-10中，非典型抑郁被单独列在“其他抑郁发作”之下。ICD-10和DSM-5都有反复短暂抑郁发作的诊断，不过其所属亚类略有不同。2023/9/1862表4.抑郁障碍的分类2023/9/1863DSM-5抑郁障碍分类新的抑郁障碍，包括“破坏性情绪失调障碍”(DMDD)，和经前期心境恶劣障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到18岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设定和轴的分类有待进一步研究的”部分转移到DSM-5诊断主体的部分。最后，DSM-5从一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁障碍”分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为了与DSM-4保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。表5.心境障碍临床描述的系统性框架2023/9/1865四、抑郁障碍的诊断问题2023/9/1866在DSM-5中，MDD的A诊断有9条标准，符合5条（含）以上即符合症状标准。特别提到第1条心境抑郁与第2条兴趣下降中至少符合一条。若两条均不符，一般不考虑MDD诊断，可以考虑其他心理障碍。9条标准中满足5条，并且持续两周以后，才符合抑郁症的症状学标准和时间标准。其次是，B这些症状产生了临床上明显的疼痛，或在社交、职业或其他重要方面的功能损伤；C这些症状并非由于成瘾物质或其他躯体情况所致。如果是成瘾疾病或者躯体疾病引起的，另归为他类。若符合ABC，则为典型抑郁发作（MajorDepressiveEpisode）。2023/9/1867四、抑郁障碍的鉴别诊断应将抑郁障碍同以下状态相鉴别：◆正常悲伤；◆焦虑性障碍；◆精神分裂症；◆脑器质性综合征。抑郁障碍与正常悲伤的区别是它存在抑郁综合征的其他症状。抑郁障碍也存在与其他多种障碍共病的情况，如焦虑障碍、进食障碍、物质滥用和人格障碍。在所有这些情况下，都有必要识别和治疗抑郁障碍。2023/9/1868（一）焦虑和其他神经症性障碍有时轻度抑郁障碍与焦虑性障碍很难相鉴别，确切的诊断要根据焦虑症状和抑郁症状的相对严重程度以及它们出现的先后次序进行。当存在突出的恐怖症状和强迫症状，或者有解离症状时，不管是否伴有歇斯底里行为，诊断也将面临同样的难题。Kraepelin认为癔症样表现在抑郁症中是“经常可见”的。在所有这些情况下，医生都可能因没有发现抑郁症状而进行错误的治疗。2023/9/1869（二）精神分裂症抑郁障碍与精神分裂症的鉴别诊断需要仔细寻找抑郁障碍的特征性症状，当病人有抑郁性精神病时，诊断会出现困难，但仍然可以通过仔细的精神检查和根据症状出现的先后而做出鉴别。了解病人的既往精神病史也会对诊断有帮助。当一位病人具有抑郁障碍和精神分裂症的特征性症状的比重相同时，诊断也会出现困难。2023/9/1870（三）痴呆和其他器质性疾病状态中老年期的抑郁障碍有时很难同痴呆相鉴别，因为有些具有抑郁症状的病人会抱怨记忆力下降。事实上，严重抑郁的病人可能在认知功能测试中表现得相当糟糕，纯粹依靠认知损害的性质来区分这两种情况几乎是不可能。此时抑郁症状是诊断的核心，这可以通过情绪恢复正常后记忆障碍有所改善来加以证实。很多其他的全身性疾病也可出现抑郁症状。诊断的关键是详细地了解病人的病史和对其进行体格检查，适当时应辅以特殊的检查。2023/9/18712023/9/18722023/9/1873问题5抑郁障碍应与哪几种精神障碍相鉴别？2023/9/1874五、抑郁障碍的流行病学要确定抑郁障碍的患病率很难，部分原因是不同的调查者使用的诊断定义不同。近期的调查通常使用与标准化诊断标准相对应的诊断定式检查，如诊断用检查提纲（DIS）、复合性国际诊断访谈表（CIDI）和神经精神病学临床评定表（SCAN），后者包括了精神现状检查（PSE-10）。2023/9/18752023/9/1876在社区调查中对抑郁发作的界定存在困难。但最近使用DSM-Ⅳ中重型抑郁的诊断标准的调查表明：◆社区重型抑郁的半年发病率为２％～５％；◆重型抑郁的终身患病率在不同的调查间差异很大（从４%到30%）。真实的数据可能为10％～20％；◆平均起病年龄约为27岁；◆各种不同文化背景下，女性发病率约为男性的２倍；◆

1945年以后出生的人群抑郁患病率可能有所增加；◆在失业和离异人群中患病率较高；◆重型抑郁与其他障碍的共病率很高，尤其是与焦虑障碍和物质误用。2023/9/1877女性重型抑郁患病率上升的原因尚不清楚，部分原因可能是女性更易于承认抑郁症状，但这种有选择性的报告并不能解释一切。可能有部分男性抑郁病人因误用酒精而被诊断为酒精相关障碍而不是抑郁，从而低估了男性抑郁障碍病人的真实数目。同样，这类误诊也不可能解释所有的差异。目前需进一步调查与性别相关的神经生物学异常对抑郁障碍易感性的作用。2023/9/1878过去常常认为人们患抑郁的风险会随年龄的增加而增加。而最近的调查发现，18～44岁年龄组重型抑郁障碍病人最为多见。不少研究表明，在发达国家中，1945年以后出生的人重型抑郁的终身患病率更高，起病年龄也更早。这些研究主要是回顾性的，而且年轻人抑郁的患病率明显升高可能是由于老年人忘记了（或不愿意提起）他们曾患过抑郁。近期的一项前瞻性研究支持了这种观点（Paykel对该问题的讨论，2000）。2023/9/1879（三）恶劣心境和短暂性复发性抑郁恶劣心境的终身患病风险约为３％（Kessler等，1994）。由于该障碍的慢性特征，半年发病率仅比终身患病率略低一点。恶劣心境的患病率在女性和离异者中较高。有关短暂性复发性抑郁的流行病学资料较少，但在苏黎世的前瞻性研究中显示其半年患病率约为5%,非常接近重型抑郁的患病率（Angst，1992）。2023/9/1880六、抑郁障碍的共病2023/9/1881第二节抑郁障碍的病因学一、遗传学因素（一）家系和双生子研究１．双相与单相障碍（１）家族聚集性双相和单相先证者的一级亲属心境障碍的患病风险率有所增加，其中双相病人一级亲属的患病风险约增大两倍（表１１－７）。双相先证者的亲属不只是患双相障碍的风险增高，患单相抑郁和分裂情感障碍的风险也都增高。与此相反，单相抑郁障碍的亲属患双相或分裂情感障碍者并未增多。2023/9/1882（２）双生子研究。双生子研究提示这些家庭中心境障碍的聚集在很大程度上归因于遗传因素，因为无论双相还是单相障碍，同卵双生子的同病一致率都比异卵双生子高。单相抑郁的同病一致率在同卵双生子中（46％）也高于异卵双生（20％）（McGuffin等，1996）。总的说来，遗传影响对双相障碍的作用似乎比对单相障碍的作用要大。2023/9/1883２．抑郁障碍分类的遗传学证据研究发现：◆遗传因素对双相障碍和单相抑郁的易感性影响相似，这似乎是建立在不同严重程度的谱系上，而非病因学的差异上；◆DSM-5中的忧郁性抑郁描述了一有确实根据的临床亚型。与非忧郁性抑郁相比，其病情更为严重，家族易感性更明显，但似乎并不是遗传学迥异的亚型；◆重型抑郁障碍和广泛性焦虑障碍的易感性涉及相似的基因，但有着不同的环境危险因素；◆环境对抑郁易感性的作用涉及个体的特殊经历，而不是共享（家族的）经历。2023/9/1884（二）遗传模式心境障碍家族分离并不符合单纯的孟德尔模式。尽管女性抑郁病人较多，但是遗传作用或遗传模式好像并没有性别相关的差异。心境障碍更可能来自几个中等效应甚至微小效应基因的共同作用，即所谓的多基因遗传（Sanders等，１９９９）。2023/9/1885（三）分子遗传学１．连锁研究心境障碍的分子连锁研究到目前为止尚无特殊突破，也许是由于其涉及的基因仅有微小效应或者是由于遗传的异质性。也有阳性发现的报告，但很难被重复。最近双相障碍的研究发现了许多重要的连锁，涉及第４、12和18号染色体(Owen等,2000)。但这些发现尚需重复。2023/9/1886２．关联研究抑郁症的单胺假说认为，编码单胺的合成、代谢或其特异受体基因的同源变异可能是导致心境障碍的危险因素之一。对这些候选基因有大量的关联研究，但到目前为止还没有令人信服的结果（Craddock和Jones，1999；Frisch等，1999）。编码5-HT转运体的基因有众多的同源变异体，其中之一位于启动子区域，影响转运体位置的表达。也有证据认为，该基因的变异与广泛定义的心境障碍有关，并与神经症性特质（重型抑郁的危险因素之一）有关（Fulong等，1998；Owen等，2000）。2023/9/1887

二、人格

可惜大多数关于抑郁病人人格的调查报告几乎没有什么价值，因为调查的测验是在病人抑郁时进行的，而对正处于抑郁的病人进行的评测并不能准确地反映其病前的人格。临床经验显示，与抑郁主要相关的人格特征为完美主义特质和焦虑。这些特点可能很重要，因为它们影响了人们对应激性生活事件的反应。用艾森克人格问卷测查的神经质也提示为重型抑郁的易感因素，但其机制尚不清楚。神经质常伴有低水平的社会支持和较低的自我评价，但也可能与重型抑郁有相同的基因（Robert和Kendler，1999）。2023/9/1888

三、早期环境

（一）父母被夺精神分析学家认为，儿童期由于分离或丧失导致母爱被剥夺是成年后患抑郁障碍的易感因素。但总体看来，流行病学研究并未显示儿童期由于父母之一死亡所致的丧失会增加其成年后患抑郁障碍的风险。相比而言，更多的研究支持成年后患抑郁障碍与父母分离有关。在此，主要的因素似乎是父母不和（Tennant，1998）。2023/9/1889（二）与父母的关系很明显，父母-小孩关系的全面破坏，如在躯体虐待或性虐待之时造成的关系破坏，是成年后多种精神障碍的风险因素，其中也包括重型抑郁障碍（Brown和Harris，１９９３）。但家长教养方式的微妙差异是否也会增加抑郁的易感性则不那么肯定，问题之一在于要病人回忆其童年时与父母的何种关系是相当困难。病人的回忆可能受到很多因素的影响，包括抑郁障碍本身。然而缺乏关爱和过度保护这两种家长模式似乎都与成年后的非忧郁性抑郁有关。该关联机制尚需进一步研究（Parker等，1995）。2023/9/1890四、诱发因素（一）近期生活事件（１）方法学考虑。经日常的临床观察发现，抑郁障碍常发生于应激事件之后。但在得出是应激事件导致了紧接其后的抑郁障碍这一结论之前，必须排除其他几种可能性：第一，这种联系可能是偶然性的；第二，这种联系可能是非特异性的，在其他各种疾病发病前几周也可能会有很多应激事件；第三，这种联系可能是伪造的，病人可能仅为寻求对疾病的解释而在回顾时将这些事件认为是应激性的，或者只因他已经抑郁了才体验到这些事件是应激性的。2023/9/1891◆在抑郁障碍起病前数月，生活事件增加了６倍；◆在自杀未遂、焦虑障碍和精神分裂症发病之前，类似的事件也有所增多；◆一般来说，“丧失（loss）”事件与抑郁相关，而"威胁（threat）"事件与焦虑相关；◆生活事件是各型抑郁的重要前奏，但对已确诊的忧郁性抑郁障碍的影响相对较小。2023/9/1892近期研究表明，导致陷入困境和羞辱感的事件可能与其尤为相关（Brown等，1995）。还要注意到遗传因素对个体经历生活事件的易感性也有影响。因此某些个体可能更易于选择有风险的环境，并且遗传因素对特定个体如何感知生活事件也有作用（Kendler等，1999）。2023/9/1893（二）易感因素和生活困境普遍的临床印象认为，与抑郁障碍的发生相距最近的生活事件是个体在经受了长期的负性环境，如婚姻不幸、工作问题或住房不满意之后的致命一击。Brown和Harris（1978）将促发事件分为两类：第一类是长期的应激环境，它们本身可引起抑郁，也可加强短期生活事件的作用。被称之为“长期的困境”。第二类促发事件本身不会引起抑郁，相反，它仅通过加强短期生活事件的效应而起作用。这种情况被称为“易感因素”。实际上，这两类事件不是截然分开的，如长期持续的婚姻问题（长期困境）可能与缺乏信任关系相关，而Brown将缺乏信任关系作为易感因素。2023/9/1894总之，研究表明下列易感因素会增加生活事件诱发抑郁发作的风险：◆照料小孩；◆在家庭外没有工作；◆无人可倾吐心事。2023/9/1895（三）躯体疾病的作用所有躯体疾病及其治疗都可作为非特异性的应激源以导致易感个体的心境障碍。但有时躯体疾病对引起心境障碍有着更直接的作用，这些躯体疾病包括脑部疾患、某些感染（包括HIV以及内分泌疾病）。这些躯体疾病所导致的心境障碍被称为器质性心境障碍，大约一半的Cushing病人有重型抑郁。2023/9/1896五、病因的心理学理论

病因的心理学理论涉及近期或远期生活经历导致抑郁障碍的心理机制。关于该主题的大多数文献都未能区分抑郁症状和抑郁综合征。病因的心理学理论主要的理论方法源于精神分析和认知－行为理论。2023/9/1897（一）精神分析理论抑郁障碍的精神分析理论始于1911年Abraham发表的一篇论文，在1917年Freud的一篇名为“哀伤与忧郁”的论文中得到了进一步的发展。Freud注意到哀伤现象和抑郁障碍症状有相似性，提出它们可能由类似的原因导致。2023/9/1898应该注意到的是，Freud并没有假设所有的重度抑郁一定都有同样的原因，这点很重要。故他提到某些障碍“可能是躯体性的而非心因性的”，并指出他的理论只适用于那些“其本质无可置疑是心因性的”疾病。Freud提出，就像由死亡所致的丧失引发的哀伤一样，忧郁也源于其他某种丧失。既然很显然不是每位抑郁病人都经历了实际的丧失，那么就有必要推导出“某抽象物”或内在代表物的丧失，或以Freud的术语称为“客体”的丧失。2023/9/1899Freud指出抑郁病人经常批判自己，他假设这种自责实际上是经过掩饰的，是对病人所“关爱”的某人的责备。换句话说，当爱与敌意同时存在时（矛盾意向），抑郁就发生了。当失去了所爱的“客体”，病人就会感到失望；同时任何附于该“客体”的敌意被重新指向病人自身成为自责。2023/9/18100Freud还提出了易感因素。他认为抑郁病人会退回至发育的早期阶段，即口欲期。这一时期性虐待情感非常强，该阶段存在的问题在某种程度上导致了病人成年后对抑郁的易感性。Klein（1934）发展了这种观点，他提出在发育的早期，幼儿逐渐获得自信，如果母亲离开了他，当他生气时，母亲就又会回到他身旁。这种假设的学习阶段被称为“抑郁处境”。他提出如果病人未能成功地渡过该阶段，当他在成年后面对丧失时，就更可能发生抑郁。2023/9/18101（二）认知理论抑郁病人具有特征性的负性思维。Beck（１９６７）提出，抑郁性的认知包括了显示对自我、世界和未来负性看法的自动思维（抑郁病人通常也以类似的情绪看待过去）。这些自动思维似乎因不合理的思维方式（Beck称为认知歪曲）而进一步得到巩固，这些不合理的思维方式包括：2023/9/18102◆武断推理（在毫无证据甚至存在相反证据时仍得出某一结论）；◆选择性提取（集中于某一细节，而忽略更重要之处）；◆过度泛化（通过一单次事件得出普遍性的结论）；◆个人化（毫无根据地将外部事件与自身相联系）。2023/9/181032023/9/18104六、病因的神经生物学研究不论病因是什么，抑郁障碍的临床表现最终是由大脑的神经化学机制和功能性联系来介导的。抑郁病人的生物化学研究集中在单胺神经递质。这是因为单胺通路仿佛对抗抑郁剂的效果起着重要作用。当然，抗抑郁剂的作用也可能不会逆转抑郁的病因，而只是改变抑郁症状的表现。研究单胺类的另一原因是它们在介导对应激事件的适应性反应中起着重要的作用，抑郁障碍也可看成是这些适应性反应的失败。2023/9/18105（一）单胺假说单胺假说认为，抑郁障碍是由脑内一处或多处单胺递质系统的异常所引起的。该假说早期提出的是单胺量的改变，最近的论述推测了除了单胺浓度和代谢的变化外，还有受体的改变。单胺假说所涉及的递质有三种：血清素(5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）。后两种神经递质被称为儿茶酚胺。2023/9/181062023/9/181072023/9/181082023/9/18109该假说通过对以下三种现象的观察得到了验证：◆心境障碍病人神经递质的代谢过程；◆选择的药物对单胺系统功能可测量指标的作用（通常是神经内分泌指标）；◆抗抑郁剂共有的药理学性质。2023/9/18110表6.抑郁障碍单胺神经递质的异常2023/9/18111神经化学脑影像研究脑影像研究已经发展到了可使用选择性标记的配体对体内某种5-HT受体亚型进行评估的程度。与自杀受害者的尸检研究相左的是，未用药的抑郁障碍病人5-HT２受体结合的密度即使有变化的话也只是倾向于降低。还有证据显示，抑郁报告在皮质和皮质下区域有广泛的５-HT1A受体结合的中度降低（Sargent等，2000）。最后，抑郁病人脑干５-HT摄取部位会减少，这与５-HT细胞密的下降是一致的（Marison等，１９９８）。2023/9/18112神经内分泌试验。脑内5-HT系统的功能活性可通过给予一种刺激5-HT功能的物质来衡量，也可通过测量由５犎犜通路所控制的神经内分泌反应—通常是泌乳素、生长激素或皮质醇的释放—来衡量。神经内分泌激发试验具有可测量脑内某方面５-HT功能的优势，但是它所涉及的５-HT突触可能位于下丘脑。有很多药物都可被用来提高脑内５-HT的功能，从而进行神经内分泌的激发试验。2023/9/18113对未用药的抑郁病人的研究一致显示：抑郁障碍病人的5-HT介导的内分泌反应钝化。在大多数研究中，这些异常在病人临床康复后便消失。这表明脑内5-HT神经内分泌功能的损害是可逆的，并与抑郁状态的存在相关。该损害的机制还不清楚。一种假设是抑郁时脑内5-HT功能的损害可能源于皮质醇的过度分泌（Smith和Cowen的综述，1997）。2023/9/18114２．去甲肾上腺素功能（１）代谢和受体没有一致的证据表明抑郁障碍病人脑内或CSF内的去甲肾上腺素或其主要代谢产物３－甲氧基－４－羟基苯乙二醇（MHPG）有所改变（Anand，2000）。如同5-HT受体一样，脑内的去甲肾上腺素受体也可被分为很多种亚型。有一些证据表明，自然死亡的抑郁障碍病人以及那些自杀身亡的病人某些脑区的α1－去甲肾上腺素受体结合力降低了，尽管不同的研究提及的脑区不同（Horton，１９９２）。2023/9/18115（２）神经内分泌试验脑内去甲肾上腺素功能增强可提高促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇和生长激素的血浆浓度。有相当一致的证据表明，在忧郁性抑郁病人中，生长激素对去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲丙咪嗪和去甲肾上腺素受体激动剂可乐定的反应变得迟钝（Cherkley1992)。可乐定通过直接作用于下丘脑的突触后α2－去甲肾上腺素受体来升高血浆生长激素水平，因此抑郁病人反应的迟钝提示突触后α2－去甲肾上腺素受体的反应性下降或与其相关的机制。2023/9/18116（３）儿茶酚胺耗竭可通过抑制酪氨酸氢化酶来降低儿茶酚胺的合成，该酶催化酪氨酸可转化为左旋多巴，即去甲肾上腺素和多巴胺共同的前体。药物α－甲基－对位酪氨酸（AMPH）可用于该目的。在健康个体，AMPH可引起嗜睡但不会引起明显的抑郁症状。但是，同色氨酸耗竭一样，对已停药的痊愈抑郁障碍病人，它能引起明显的抑郁症状临床复发（Berman等，1999）。这可能由多巴胺或去甲肾上腺素功能的降低所介导，或者由对这两种神经递质的共同抑制作用所致。2023/9/18117３．多巴胺功能目前对抑郁障碍的多巴胺功能的研究比５-HT和NE要少，但有不少理由支持多巴胺神经元对抑郁状态的病理生理学有影响的观点：◆中脑边缘系统的多巴胺神经元在奖励行为和犒赏中起着重要的作用，这些过程在抑郁时受损，尤其是在忧郁状态；◆对动物的抗抑郁剂治疗增加了部分中脑边缘系统，称为伏隔核的多巴胺受体的表达。2023/9/18118还有些证据提示，病人抑郁时多巴胺功能可能是异常的：◆抑郁病人犆犛犉中多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）的浓度降低；◆某些对抑郁障碍病人的脑影像学的研究发现，其纹状体多巴胺D2／D3受体的结合增加了，这被归因于突触前膜多巴胺的释放减少（Verhoef，1999）。2023/9/18119（三）内分泌异常由于以下３个原因，内分泌功能的异常对病因学也可能很重要：◆某些内分泌功能障碍之后发生抑郁障碍的几率比一般情况下要大，表明它们之间存在因果关系；◆抑郁障碍的内分泌异常提示调控内分泌系统的下丘脑可能存在某种障碍；◆激素可调节单胺神经递质的活动，并对抑郁病人的某些单胺功能变化有一定的影响。2023/9/18120１．内分泌病理学和抑郁约有一半Cushing综合征的病人患重型抑郁，症状一般在病人皮质醇的过度分泌被纠正后缓解（Checkley，1992）。抑郁也可发生于Addison病、甲状腺功能减退和甲状旁腺功能亢进。内分泌变化可以用于解释经前期、绝经期和分娩后发生的抑郁障碍。2023/9/18121２．下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）很多研究都着重于抑郁障碍皮质醇调控的异常。约有半数严重程度在中度以上的抑郁障碍病人一天２４小时都存在血浆皮质醇分泌升高。在研究抑郁障碍病人时，地塞米松抑制试验用处较大。它可通过抑制垂体ACTH分泌而降低皮质醇浓度。约50％的抑郁障碍住院病人在给予１mg合成的皮质类固醇地塞米松后没有出现正常的皮质醇分泌受抑制的现象。当然，并非所有的皮质醇过度分泌都有地塞米松抵抗。2023/9/18122地塞米松脱抑制现象更常见于有忧郁症状的抑郁病人，尽管其并未与任何特定的精神病理症状有明确的相关性（Holsbeor，1992)然而，地塞米松抑制试验的异常不仅限于抑郁障碍，其也见于躁狂、慢性精神分裂症和痴呆。这种诊断特异性的缺乏打破了人们早年将地塞米松脱抑制现象作为忧郁性抑郁诊断标志物的希望。但地塞米松脱抑制现象确实预示着这些病人在药物试验中对安慰剂治疗的反应更差，且在已然痊愈后复发的风险也更高（Ribeiro，１９９３）。2023/9/18123抑郁障碍病人皮质醇过度分泌的原因目前还不清楚，似乎在下丘脑－垂体－肾上腺轴各个环节均可能存在异常，这包括：◆肾上腺对ACTH的皮质醇反应增强◆

ACTH分泌次数增加◆

ACTH对使用促皮质释放激素（CRH）的药理激发试验反应迟钝。总而言之，抑郁障碍病人的HPA轴变化被认为是状态性异常，就是说当病人康复后症状即缓解。2023/9/18124（２）皮质醇、单胺功能和神经元毒性最近的研究已发现，皮质类固醇可调节脑内多种单胺受体的基因表达和功能。例如，已发现皮质类固醇可降低突触后５-HT１A受体在海马的表达，这一发现使得人们推测，通过降低５-HT神经传递皮质醇分泌过多可促使抑郁状态的出现。动物实验研究发现，皮质醇的过度分泌与海马神经元的损伤有关。随后又提出慢性的皮质醇过度分泌可能与认知损害有关，而后者是慢性抑郁的突出特征。2023/9/18125３．甲状腺功能抑郁障碍病人游离甲状腺素的循环血浆水平看起来是正常的，但游离T3的水平则可能降低。约％的抑郁障碍住院病人在静脉给予TRH后，TSH的反应迟钝；这种异常不是抑郁障碍所特有的，也见于酒中毒和惊恐障碍（Checkley，1992）。与CRH相似，TRH也对脑的神经传递有所影响，并且人们发现其与经典的单胺类神经递质（如5-HT）聚集于同样的神经元。因此抑郁障碍病人的甲状腺功能异常可能与中枢TRH调控的改变有关。2023/9/18126４．褪黑素研究抑郁障碍的松果体激素-褪黑素（Melatonia）的夜间分泌主要有两个目的：◆作为松果体突触后β肾上腺素受体的β肾上腺素功能的测量指标；◆作为昼夜节律的标志物。2023/9/18127（四）抑郁障碍和免疫系统2023/9/18128（五）抑郁障碍的睡眠改变睡眠障碍是抑郁障碍的特征性症状。睡眠EEG（多导睡眠图）的记录显示，重型抑郁病人的睡眠结构存在大量异常：◆睡眠连续性受损，持续时间缩短◆深睡眠减少(第３、４阶段)◆快眼动睡眠(REM)的潜伏期缩◆上半夜REM睡眠比例增加2023/9/18129（六）抑郁障碍的脑影像学１．结构脑影像学（１）脑体积的改变通过CT和MRI检测均发现重型抑郁障碍病人有大量的异常表现，尤其是那些病情很严重的病人和病情为慢性的病人。关于重型抑郁障碍病人的异常表现最为一致的发现有：◆侧脑室扩大；◆颞叶和额叶的体积缩小；◆海马体积缩小；◆基底节体积减少。2023/9/18130（２）白质和灰质的高强度信号在正常老年人和重型抑郁病人的很多脑区可检测到高强度的MRI信号。常见位置在白质深层和皮质下灰质。重型抑郁患者白质深层高强度信号的增多常伴有：◆起病较晚的抑郁障碍◆病情严重，治疗反应差◆表情冷漠，精神运动性缓慢和迟滞◆存在血管性危险因素2023/9/18131２．脑血流和代谢有很多方法可以用于测定脑血流，如SPECT）或PET，后者还可测量脑代谢。有一些共同发现，抑郁病人在下述脑区有血流和代谢改变的证据：◆前额叶皮质◆前扣带回皮质◆杏仁核和丘脑◆尾状核2023/9/18132总而言之，抑郁障碍的功能脑影像异常支持环路模型，心境障碍是由于几个脑区的相互作用异常，而不是单个结构的异常所致。环路涉及额叶和颞叶区域以及基底节和丘脑的相关区域（Drevets,1998）。2023/9/181332023/9/18134（七）抑郁障碍的神经心理学改变抑郁障碍病人在几项神经心理功能测验中的结果都很差。典型的损害可见于一系列的神经心理领域，包括注意、学习、记忆和执行功能。这些缺陷到底是广泛和弥散性的，还是所观察到的变化是有选择性，研究者的意见并不一致。有人提出执行功能的缺陷可能在抑郁障碍中尤为突出，这与影像学研究显示的前额叶灌注的异常一致(Elliott，1998)。2023/9/18135大多数认知损害随着抑郁障碍症状的缓解而缓解，但在恶劣心境的病人中可检查到不太明显的缺损。这可能在老年病人中尤为明显，并且其与抑郁障碍的发病年龄好像无关（Dahabra等，1998）。2023/9/18136病因学小结（一）易感素质抑郁障碍的易感素质涉及重要的遗传因素，但遗传因素在哪个层面发挥作用还不清楚。它可能是通过调节单胺神经递质来起作用，或者通过更间接的方式如决定气质和对生活事件的易感性来起作用。早期的负性经历如父母不和以及各种受虐可能会对人格特点的形成有一定影响，这又决定了其成年后某些事件是否成为应激。此外，早年的经历可以设定HPA轴对应激的反应模式而使病人更易于发生抑郁障碍。2023/9/18137（二）诱因诱因可以是应激性的生活事件和某些躯体疾病。目前，在引发抑郁的事件种类及量化应激性质方面的研究已经取得了一定进展。研究显示，丧失（loss）可能是一个重要的患病诱因，但不是唯一的。特殊事件的效应可被大量的背景因素所修饰，而使病人更加脆弱易感。例如，病人要独立照管几个小孩，但病人与社会隔离，缺乏支持。如前文中提及的，对巨大生活事件的反应也取决于人格因素，可能也有遗传因素的作用。2023/9/18138这些因素相互影响。例如，抑郁障碍风险的６０％为遗传因素的直接效应，剩下的４０％似乎是通过更易于经历应激性生活事件以及获得较高的神经质评分而表现出来的。相反，父母的关爱对重型抑郁的易患性没有直接作用，但会影响其他具有病因学意义的因素，如近期的困境水平和社会支持水平。2023/9/181392023/9/181402023/9/181412023/9/18142第三节病程和预后◆单相抑郁障碍起病年龄的范围很宽，一般认为比双相晚。无论在哪个年龄段，其发病率均相当一致，但在早发型和晚发型之间，不同的致病因素对发病的相对作用可能有所不同。◆抑郁发作的平均病程约为６个月，但大约25％的病人有长于１年的发作期，10％～20％病人会出现慢性无缓解病程。◆约80％的重型抑郁病人会再次发作。2023/9/18143◆

25年的随访显示，单相抑郁的病人平均会再经历５次左右的发作。◆如同双相病人，其发作间期越来越短。◆很大一部分病人（约％）在发作间期也没有达到症状的完全缓解。◆抑郁的长期预后在某些方面稍好于双相障碍，但仍不容乐观。例如，仅有25％的单相抑郁病人达到了５年的临床稳定，能维持较好的社会和职业功能。2023/9/18144抑郁是由遗传、环境和人际因素共同决定的疾病。这些因素并不仅仅以单纯的叠加方式相互作用，而是以直接或间接的方式相互影响。这一表述避免了使用过于简单的模式来解释重型抑郁的病因，也确实更加符合临床实际，此外它还表明了需要使用各种不同的干预措施来降低个体患心境障碍的易感性。2023/9/18145二、预后因素

对未来病程的最好预测指标是既往发作史。显然，既往有过多次发作的病人复发的风险也要高得多。起病早和症状缓解不完全都是复发风险因素之一。其他预示复发风险高的因素有：◆双相障碍◆社会支持不良◆躯体健康状况差◆伴有物质误用◆伴有人格障碍◆高的神经质特质2023/9/18146第四节抑郁障碍的全病程治疗抑郁障碍复发率高达50~85%，其中50%的患者在疾病发生2年内复发。为改善预后，防止复燃（relapse)及复发(recurrence)，目前倡导全病程治疗。全病程策略分为：◆急性期治疗（8~12周：控制症状，尽量达到临床治愈，促进功能恢复；◆巩固期治疗（4~9个月）：继续使用急性期治疗有效的药物；◆维持期治疗：一般为至少2~3年，多次复发（3次或以上）一级有明显残留症状者主张长期维持治疗。

中国抑郁障碍防治指南（第二版，李凌江马辛主编，2015年6月）一、抑郁障碍急性期的治疗一、抗抑郁剂抗抑郁剂能有效治疗急性抑郁，相比于安慰剂，效果最明显的是那些重型抑郁病人，其症状至少为中等程度。对照实验显示，接受积极治疗病人的短期有效率为60%，而服用安慰剂者为30%。从效能的角度来说，不同的抗抑郁剂差别不大，尽管某些药物在特定情况下效能更好一些。2023/9/181482023/9/181492023/9/18150（一）三环类抗抑郁剂几乎没有证据表明三环类抗抑郁剂之间的临床效能有所不同，但它们的副作用确实存在差异没有比三环类更为有效的抗抑郁剂，尽管个别病人可能对其他种类的抗抑郁剂有更好的反应。三环类药物似乎在下列病人中疗效略差：◆抑郁性精神病（depressivepsychosis）（作为单一治疗）◆轻度抑郁状态，Hamilton抑郁量表评分大约低于14分◆不典型抑郁病人2023/9/181512023/9/18152（二）单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（MAOI）对重型抑郁（尤其是忧郁性）者是否有治疗作用一直存在分歧。安慰剂对照试验仍表明MAOI是有效的抗抑郁剂，对中到重度抑郁障碍者的治疗效果与三环类相当。2023/9/18153MAOI与其他药物或某些食物合用时易产生危险的副反应，因此不推荐将之作为抗抑郁的一线药物。但对照试验表明，在下述情况下MAOI较三环类效果更佳：◆不典型性抑郁◆双相抑郁发作的无力型（特点是疲惫、迟滞、食欲和睡眠增加）◆对三环类和SSRI耐药的病人可逆性MAOI吗氯贝胺具有不需要低酪胺饮食的优点,但是它仍然可能与其他药物产生危险的相互作用.2023/9/181542023/9/18155（三）SSRI和SNRISSRI已进行过大量的安慰剂和其他对照药物的试验。很多证据表明它们对广大的抑郁病人的效用与三环类药物相同，尽管在住院病人中可能其效果略差。文拉法辛对严重抑郁状态病人的效果似乎比SSRI更胜一筹。SSRI在治疗抑郁与强迫障碍共病时比三环类更为有效（Anderson等，2000）。2023/9/181562023/9/181572023/9/181582023/9/181592023/9/181602023/9/181612023/9/18162（四）其他抗抑郁剂还有其他多种抗抑郁剂可供选择。目前确定所有这些药物与安慰剂相比，效果更好。不同制剂之间的主要区别在于副反应。除瑞波西汀以外，抗胆碱能的副反应并不常见。曲唑酮和米氮平有镇静作用。奈法唑酮相对而言则镇静作用弱，但不像SSRI，它不会引起性功能障碍和睡眠障碍。所有这些药物在过量时都比三环类安全（表１１－８）。2023/9/18163TABLE12-2Putativeantidepressantmechanisms2023/9/181642023/9/18165二、抑郁障碍的电抽搐治疗与模拟ECT比较６项双盲对照试验比较了ECT与模拟ECT（仍有麻醉及安放电极过程但无电流通过）对重型抑郁的疗效。其中５项试验显示ECT比模拟ECT操作更为有效。而６项中未发现完整操作更有效的那项研究使用的是单侧低电量ECT，而该方法由于其他原因被认为效果相对较差。ECT的总体有效率约为70%，模拟治疗约为40%(Paykel的综述，1989)。2023/9/18166

（三）抑郁症的ECT治疗指征◆严重的抑郁症不能进食流质以致危及生命◆抑郁性木僵◆强烈自杀倾向◆精神病性抑郁◆妊娠（头3个月）及产后抑郁◆口服抗抑郁药物治疗失败◆不能耐受口服抗抑郁药物的副作用◆既往对ECT治疗反应良好2023/9/18167抑郁症的ECT治疗效应指标

疗效良好效应不佳◆妄想性抑郁疑病症状◆精神运动迟滞癔病特征◆患病前性格问题◆生物学症状病程不稳◆既往对ECT治疗反应良好既往对ECT治疗反应不良2023/9/181682023/9/18169三、心理治疗所有的抑郁病人，不管他们接受了何种其他的治疗，一般也都需要心理治疗，这可为他们提供教育、保证和鼓励。这些手段（又称为“临床管理，Clincalmanagement”）既可以减轻症状，还可以保证悲观的病人能配合特殊的治疗。教育和保证还应针对病人的配偶、其他亲密的家庭成员和涉及照顾的人员来实施。2023/9/18170对抑郁障碍的心理治疗可分如下几类：抑郁症的ECT治疗指标支持性心理治疗◆认知治疗◆人际心理治疗◆婚姻治疗◆动力性心理治疗2023/9/18171心理治疗可作为抗抑郁治疗的替代或者辅助手段。对重型抑郁心理治疗的评估比抗抑郁剂要少，但一般来说，结构较好的治疗成功率更高。对29项研究的荟萃分析（抑郁治疗指导小组，1993）显示，各种心理治疗的有效率如下：◆个别认知治疗，50％◆人际关系心理治疗，53％◆短程动力性治疗（主要是小组治疗），35％◆等待治疗的对照组，30％2023/9/18172（一）支持性心理治疗支持性心理治疗不再仅限于用于临床处理时找出和解决目前的生活困境，以及利用病人的力量和可获得的应对资源。这种方法的进展是“问题解决”，治疗师和病人找出所关注的主要问题，并设计出可行的逐步解决方案。在一项随机对照试验中，Mynors-Wallis等（1995）发现，在基层医疗机构的抑郁病人中，问题解决治疗与阿米替林一样有效，且优于安慰剂。2023/9/18173（二）认知治疗对抑郁障碍，认知治疗的基本目标是帮助病人纠正他们对生活处境和抑郁症状的思维方式。有很多关于重型抑郁和中度单相抑郁障碍使用认知治疗的研究，临床试验显示认知治疗的结果优于等待治疗的对照组，与抗抑郁药物治疗相似（抑郁治疗指导小组，1993）。有人提出对于更为严重的抑郁病人，认知治疗不如药物，尤其是那些忧郁性抑郁病人，但这尚有争议。2023/9/18174据报道，与使用抗抑郁剂治疗的病人相比，接受认知治疗者抑郁的复发率更低（如Evans等，１９９２）。这可能是认知治疗的一个重要优势，但需要前瞻性研究来确证。目前对该发现的解释因复发的定义及未加约束的随访方法而受到阻碍。例如，病人在认知治疗后很少来寻求帮助并不意味着他们没有抑郁发作。2023/9/18175（三）人际心理治疗人际心理治疗是对人际关系和生活问题的一种系统化、标准化的治疗手段。其针对抑郁障碍的研究少于认知治疗，但其看来也是有效的。例如Weissman（1979）报告，人际治疗对稳定的重型抑郁病人的疗效与阿米替林相当，比那些仅给予极少治疗的病人效果更好。药物治疗对睡眠障碍、食欲和躯体诉述效果较好；而人际治疗则对抑郁心境、负罪感、自杀观念、兴趣和工作效果较好。当然，心理治疗起效较慢。2023/9/18176（四）婚姻治疗婚姻治疗可用于那些可能是因婚姻不谐引起或使症状持续存在的抑郁病人。对这些病人，婚姻治疗的效果确实优于认知治疗。也有证据表明婚姻治疗比其他心理治疗和候诊对照组对婚姻满意度的改善更有效。总的说来，对夫妻之间明显不和的抑郁病人，婚姻治疗值得考虑，它也可作为药物治疗的辅助手段。2023/9/18177（五）动力性心理治疗动力性心理治疗的目标有所不同，其在于解决潜在的个人冲突和伴随的生活困境，而这被认为是引起或维持抑郁障碍的原因。关于其价值存在着一定的分歧。很少有对该治疗进行评估的研究，即使有，针对的也是短程动力学团体心理治疗。研究结果表明，动力学心理治疗对抑郁的效果可能不如结构式心理治疗如认知治疗（depressionguidelinepanel，1993）。2023/9/18178四、其他治疗方法（一）睡眠剥夺数项研究表明，整夜不眠可使一些抑郁障碍病人的心境在短期内快速改善。特异性的REM睡眠剥夺也可缓解抑郁心境，但起效较缓慢（Wu和Bunney，１９９０）。完全睡眠剥夺之后，抑郁心境的缓解几乎总是暂时性的，经过次夜的睡眠甚至是睡眠剥夺当晚之后，白天的小睡都会使其疗效消失。尽管睡眠剥夺的抗抑郁效果有重大的理论价值，但它的短暂性使其很不实用。然而也有报告称，睡眠剥夺可用来加速抗抑郁剂的起效，还有一些药物手段可延长睡眠剥夺的治疗效果。2023/9/18179（二）亮光治疗亮光治疗（约10000Lux）对50％以上的复发性冬季抑郁障碍病人有效。通常的方法是在上午给予病人1～2小时的治疗，但光照的时段并不总是关键，傍晚甚至中午时进行也都有效。暴露的时间通常需要1～2小时。亮光治疗冬季抑郁障碍的对照试验设计存在问题，因为多数病人在治疗前就清楚地知道亮光是重要的治疗成分。在此局限下，多数研究发现暗光的治疗效果不如亮光。亮光的抗抑郁作用一般在2～5天内起效，但某些病人需要更长时间的治疗。其对有“不典型”抑郁症状（如贪食和多睡）的病人似乎效果最好。为了避免复发，光照治疗通常需要维持至自然缓解的时候，即早春。2023/9/18180WFSBP单相抑郁障碍生物治疗指南（2013）推荐使用荧光盒。若无条件，针对季节性情感障碍（SAD）患者，推荐使用“自然光治疗”：早晨在户外散步1小时，持续2周以上。2023/9/181812023/9/18182二、抑郁障碍的持续治疗随访研究显示，抑郁障碍会经常复发，如不治疗则长期预后较差。因此，目前人们越来越强调抑郁障碍的长期治疗。2023/9/18183一、复发与再发的预防严格地说，复发（relapse）是指在治疗抑郁障碍单次发作的过程中，症状在改善之后又恶化；而再发（recurrence）是指经过一段时期的完全康复后症状的一次新的发作。防止复发的治疗应称之为继续治疗（continuation)(巩固期治疗），而防止再发的治疗应称之为预防性或维持期治疗（prophylacticormaintenencetreatment)。但是在临床上划定这两种治疗的界限并不总是那么容易，因为某种治疗可能首先是用来防止复发，然后又用来