人工晶状体植入术治疗多视网膜白内障的临床研究

人工晶状体植入术治疗多视网膜白内障的临床研究

白天手术进入手术阶段，术后散射光作为影响患者视觉质量的主要因素之一。目前，手术中可通过切开技术和人工散射光硬化（thoc-i）治疗持续性障碍和散射性肌腱。切口技术可以减少一定量的散光,但由于其不可逆、预测性差,限制了其使用。ToricIOL是一种新型的屈光性人工晶状体,将矫正角膜散光的目标转移到晶状体平面,从而减小总合散光。自从1994年第一代ToricIOL问世至今,经过了材料到晶状体设计的数次改进,目的都是为了提高其旋转稳定性。旋转稳定性是评价这类人工晶状体临床效果的一个主要指标。现报告我们应用的一种新的ToricIOL———AcrysofSN60TT的初步结果。数据和方法一、新生儿患者torc人工晶体acraft2008年4月~8月在北京同仁医院白内障中心就诊的白内障患者。入选标准:明确诊断为老年性白内障或发育性白内障需要手术治疗,角膜散光大于1D,且为规则散光,北京及周边地区能按时随访者。排除标准:同时患有其他影响视力恢复的眼部疾病,如青光眼、角膜病、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、老年性黄斑变性、严重玻璃体混浊、视神经病变、高度近视;其他影响角膜曲率的因素:翼状胬肉、严重干眼、曾有眼内及屈光手术史;患有其他严重全身疾病不能配合检查者。向患者充分介绍Toric人工晶状体,依照患者意愿植入Toric人工晶状体(AcrysofSN60TT)并且随访。共有25例(30眼)患者入选,男性11例(15眼),女性14例(15眼),年龄35~80岁,平均(64±14)岁。术前视力0.07~0.40,平均(0.21±0.12)。角膜散光值(2.02±0.90)D(1.00~3.75D);植入的人工晶状体球镜度数在+11~+24D之间,平均(19.06±2.97)D。二、术后调位与术后停药小瞳孔坐位裂隙灯下进行切口轴位及人工晶状体目标轴位标记,每个轴位用标记笔在角膜缘做长约2mm成180°的两处标记,确认每个轴位的两处标记连线经过瞳孔中央。盐酸丙美卡因表面麻醉,3mm透明角膜切口(散光<1.25D做常规135°轴切口,散光≥1.25D选择角膜曲率最大轴向做切口),前房注入黏弹剂,做直径5.5mm的中央连续环形撕囊,水分离,超声乳化吸除晶状体核,I/A吸净皮质,后囊膜抛光,黏弹剂保护下将人工晶状体植入完整的囊袋内,吸除黏弹剂使人工晶状体居于目标轴位,钝性针头最终调位并顶压人工晶体贴附于后囊膜,水密切口,手术结束。手术由同一术者完成。术后妥布霉素地塞米松眼液每日4次点眼,2周停药。普拉洛芬眼液每日4次点眼,4周停药。三、视网膜形态分析术前角膜曲率及散光轴采用手动角膜曲率计(苏州六六-YZ38型)测量得出。并且采用角膜地形图(TOMEYVersion3.30)分析角膜形态,评价角膜规则性与对称性。术后1个月进行早期随访,术后3个月进行最终随访。检查内容包括:1.常规检查2.检查视野术后1个月、3个月用手动角膜曲率计测出角膜曲率,角膜地形图检查分析角膜形态。3.总合散光检查四、术后主觉诊断及嘴唇速率检查手术源性散光值、人工晶状体矫正的散光值采用矢量分析法,结合术后3个月主觉验光及角膜曲率检查的结果计算得出。术前术后角膜散光值的变化、预计与实际人工晶状体矫正散光采用配对t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。结果1.矫正视力术后1个月裸眼视力0.73±0.18(0.2~1.0),矫正视力0.93±0.13(0.6~1.2);术后3个月裸眼视力0.79±0.17(0.4~1.0),矫正视力0.98±0.09(0.6~1.2)。2.病例选择选择为3.d时,术后3个月为5d的病例,术后3个月为5d的病例,占总人数的77.术后1个月显然验光散光值(0.68±0.53)D(0~2.00D),术后3个月为(0.47±0.39)D(0~1.50D),后者散光≤0.5D的病例占83.3%。3.术后3个月视网膜光度计检测术后1个月角膜散光(1.57±0.86)D(0.75~3.00D),术后3个月角膜散光(1.58±0.84)D(0.75~3.00D),后者与术前(2.02±0.90)D(1.00~3.75D)相比有明显的下降,差异有统计学意义(t=7.00,P=0.00)。4.矫正离散0.322.24d,矫正离散2.4术后3个月人工晶状体矫正散光(1.27±0.69)D(0.49~2.21D),与预计矫正散光(1.36±0.44)D(1.00~2.00D)相比,差异无统计学意义(t=1.03,P=0.31)。5.手术起源的色散6.人工有机晶体转化术后3个月,22眼(73.3%)人工晶状体的轴位偏离预定位置,平均偏差(4.0±3.2)°(0.6°~11.0°),偏离10°以上的1眼(3.3%)。将术后1天人工晶状体的柱镜轴位做基准,术后3个月人工晶状体转动平均为0.5°(0°~3°)。在所有人工晶状体旋转的病例中,其散光为(0.44±0.88)D。3个月人工晶状体轴位转动偏离预定方向≤5°者23眼(76.7%),≤10°者29眼(96.7%)。人工有机整体旋转稳定性随着白内障显微手术技术的提高和人工晶状体制作工艺的发展,白内障手术从复明性进入了屈光性手术阶段,术后散光是影响患者视觉质量的主要因素之一。散光主要来自于角膜散光和晶状体散光两部分,其中绝大部分是角膜散光,且白内障术后混浊晶状体被摘除,所以晶状体散光可忽略,角膜散光是散光的主要来源。而术后角膜散光是手术源性散光和术前已存在的角膜散光的综合结果。小切口、折叠式人工晶状体的应用使手术源性散光降低到最低程度。如何矫正术前合并的角膜散光成为众多学者关注的问题。采用各种切口技术通过增加手术源性散光可减小术前存在的角膜散光,但可预测性差。白内障术后也可通过各种角膜屈光手术矫正角膜散光,但增加了患者的经济负担并增加了手术风险。1994年Shimizu等发明了ToricIOL并应用于临床,使得白内障摘除与矫正角膜散光同时完成,可预测性强,手术效果稳定,是目前公认的有效可行的手术方法。临床上常见的后房型Toric人工晶状体为美国Staar公司生产的4203TF、4203TL、德国HumanOptics公司生产的MS6116TU,这类人工晶状体矫正散光的效果与其柱镜轴位准确性密切相关。研究证明,ToricIOL的轴位在预定的位置,则角膜的散光度能按预期效果得到矫正,术后人工晶状体偏离目标位置旋转1°,其矫正散光的作用就会减少3.3%,旋转30°,矫正散光作用将完全消失,超过30°反而增加原有的散光度数,并且出现复视、眩光等症状。因此,旋转稳定性成为评价ToricIOL的一个主要指标。影响人工晶状体旋转有患者的囊袋条件和人工晶状体设计两方面的原因。囊袋条件主要指囊袋的完整性、牵张力、囊袋大小等,对于破坏囊袋完整性或能够引起悬韧带松弛、囊袋受力不均的外伤性白内障、晶状体半脱位、剥脱综合征等不适用散光人工晶状体。白内障清除后囊袋直径增大,平均为(10.32±0.42)mm。人工晶状体相关因素主要有晶状体材料、长度及襻的设计等。AcrysofSN60TT人工晶状体采用丙烯酸酯材料,这种材料柔软、可延展性强,便于术者在术中操作;且具有高度的生物相容性、黏附性强,术后囊袋内炎症反应轻,紧贴于后囊膜,阻止晶状体在囊袋内的旋转。其长度13mm,采用单片式设计,支撑性好,理论上不会发生囊袋松弛引起的人工晶状体偏位和旋转。本研究中人工晶状体平均旋转4°,最大旋转角度为11°,76.7%的眼旋转在5°之内,96.7%旋转在10°之内,比较同类人工晶状体中Z襻设计的MicroSil6116TU平均旋转5.2°,最大旋转15°,STAAR4203TL旋转5°以内占72%,最大旋转20°,可见AcrysofSN60TT的囊袋稳定性优于之前设计的ToricIOL。为确保人工晶状体轴位稳定准确,需要注意以下几点:第一,术前测量的稳定性、准确性。本研究采用三种测量方法综合评价角膜散光,由于手动角膜曲率测量准确性优于自动角膜曲率计,可重复性优于自动角膜曲率计及角膜地形图,本研究以手动角膜曲率计结果作为AcrysofToricIOLCalculator软件录入数据。第二,术前标记的准确性。患者体位改变时,眼球会发生旋转,从坐位到卧位眼球会发生一定程度外旋,常规角膜缘标记切口及目标人工晶状体轴位,容易受医生判断的影响。因此本研究术前标记采用小瞳孔坐位裂隙灯下标记,最大程度地减少标记误差。第三,术中人工晶状体位置准确。在术中应对称撕囊,撕囊的大小以前囊边缘刚好覆盖人工晶状体光学区边缘的0.5mm为佳。植入人工晶状体时用黏弹剂撑起前房,将人工晶状体植入完整囊袋内,吸净黏弹剂,调整人工晶状体的位置到目标轴位,并使人工晶状体紧贴于后囊膜。第四,术源性散光的稳定性。术前选择人工晶状体的散光型号时应考虑到切口的因素,我们的前期研究表明,不同方向透明角膜切口的手术源性散光差异无显著性,而选择角膜曲率最大轴向做透明角膜切口可以减少一定量的术后散光,提高视力。另外,手术源性散光的计算与统计要综合考虑平均值、变异度等。本研究发现,手术源性散光对散光轴位影响很大,由于术者的手术源性散光值预测性差、变异度大,由此导致人工晶状体目标轴位的差异性较大。而目前尚无可靠的方法控制及精确预测手术源性散光值,因此,推荐切口选择角膜曲率最大轴向以保证人工晶状体目标轴位稳定。必要时,甚至可以选择角膜曲率最