糖尿病患者管理制度

2011年南亩卫生院糖尿病管理工作度一、目的通过以我院服务为基础，以群体防治着眼，个体防治入手，采取社区一般人群健康教育个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式建立科学规范、系统的糖尿病防治体系。二、内容与方法1.患者的发现（1）通过我院和乡医医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；（2重点人群的筛查包括45岁以上人群超重或肥胖人群、高危人群等；（3）通过以往人群健康档案、基线调查、各种体检、收集我镇内现患病人等途径。2.诊断与分型糖尿病诊断依据空腹任意时间或OGTT中小时血糖值。其中空腹指8-14小时内无任何热量摄入任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。采用WHO1999年诊断标准诊断糖尿病。若为静脉血葡萄糖水平用葡萄糖氧化酶法测定其标准见表1推荐用此方法；若用毛细血管或全血测定葡萄糖值其诊断分割点有所变动标准见表2。表1糖尿病诊断标准1、糖尿病症1.mmo/(0mg/l)或2、（P）mo/16m/l)或3、OGT2时PG水平1moL20g/l)表2糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准度mo(/]全血 浆脉 管 脉病腹后2时

≥1）≥00）

≥1（）（0）

≥0（6）≥1（0）者））后2时

<.1（0）7（120）

<1）≥8（10）

<0（6）≥8（0）~10.1(180) 1) 1)G）空腹 5.6（0）≥6（0） ≥1（0）1) 1) ~7.0(126)后2）<6.（0） <（10） <8（0）常腹 <.6（0）后2时 <.7（2）

<.（0）<.（0）

<1）<8（0）3.登记对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况最近一次检查结果近期治疗情况等。4.患者的随访与管理（1）随访方式1）门诊随访：适用于能够定期到我院卫生服务机构就诊的患者门诊医生利用患者就诊时开展患者管理并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡；2家庭访视随访适用于我院卫生服务机构人员比较充裕，医生可通过在设点或上门服务开展管理并填“糖尿病患者管理卡——随访记录卡；3）随访：适用于社生服务机构资源不充裕，可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡。（2）随访内容1）血糖、血压、血脂动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素对患者开展有针对性的健康教育普及健康知识提供健康处方，督促其改变或消除；3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。（3）分类管理1）常规管理定义指通过常规治疗方法包括饮食运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案就能有（HbA1c）等指标目标范围内的管理。对象强化管理以外的其他病人以及通过强化管理病情好转后消除强化管理条件的患者。管理内容和频次，见表3。2）强化管理定义指在常规管理的基础上对强化管理对象实行血糖、度更高，治疗方案更及时的管理。对象：符合以下条件的患者，应该实行强化已有早期并发症的病人自我管理能力差的病人血糖控制情况差的病人包括LADA）治疗上有积极要求的病人相对年轻，病程短的病人管理频次和内容，见表4-5-5表4-5-5糖尿病患者分级管理的随访内容和频次表项目 理糖 少1次压 周1次

理少2次周2次每3少1次 月1次脂 年1次白 每-6少1次白 年1次图 少1次规 少1次变 少1次视查 每年1次查 年1次

少1次每3月1次少1次少2次少1次少2次年1-2次年-3次原 做 年1次率 做 年1次查 做 年1次（4）随访要求1医师在首次随访时应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况并填“糖尿病患者管理卡—随访记录卡根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；3对于每一例登记管理的糖尿病患者由医师在首诊时认真填写“糖尿病患者管理卡—首页；4险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；5血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；6医院医生要为新诊断的以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；7我院卫生服务机构应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；8我院医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；9提醒患者随访时间由我院护士在每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。5.评价指标（1、工作指标a、实际管理率=糖尿病管理的患者数/已知的患者总数，应大于50%b、患者教育比例=患者接受糖尿病教育的人数/已知患者总数，应大于80%（2、效果指标糖尿病防治知识知晓率=我镇中了解糖尿病防治知识的被调查人/