dsm-5解读江西省精神病院郭中孟2014-04-15 PPT

DSM-5解读：兼论DSM-5与ICD-11的区别1郭中孟省级继教专题讲座提纲2DSM-5被《自然》杂志预测为

2013年度科学届的重大事件诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。Nature

493,，11(03

January

2013)doi:10.1038/493011aDSM-5发展历程与概览41

9年启动，提出四点指导原则1）改进临床使用的效用（首要目标）2）修改应基于研究证据3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性4）修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-5领域内研究，分为两类研究大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审自2010年起APA将DSM-5修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.12月，APA批准通过了DSM-5DSM-5发展历程5Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

ental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013第一部分：精神障碍基础分类结构分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，28/2/2013），发现5中精神疾病（孤独症谱系障碍、ADHD、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间存在共同的遗传危险因素第二部分：分类结构神经发育障碍精神分裂症谱系和其他精神病性障碍双相及相关障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍创伤和应激相关障碍分离障碍躯体化症状及相关障碍喂食与进食障碍排泄障碍睡眠-觉醒障碍性功能失调性别烦恼破坏性冲动控制和品行障碍物质相关和成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性欲倒错障碍其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能成为临床关注焦点的其他状况第三部分：新出现的测量方法与模型评估方法文化构成DSM-5中可选的人格障碍模型进一步研究的状况：•••••••Attenuated

Psychosis

Syndrome（轻微精神病综合征）Depressive

Episodes

With

Short

Duration

HypomaniaPersistent

Complex

Bereavement

DisorderCaffeine

Use

DisorderInternet

Gaming

Disorder（网络游戏障碍）Neurobehavioral

Disorder

Due

to

Prenatal

Alcohol

ExposureSuicidal

Behavior

DisorderNon-suicidal

Self-Injury第三部分(使用说明）第三部分作为一个特定的单元，与诊断标准、正文和临床编码分开，因为这些内容对临床使用方面有初步帮助，但仍需要进一步的研究后，方可作为手册主体的一部分而正式推荐–这种区分清楚地传达给读者：这部分内容可能有助于临床及医疗回顾，但不是某种精神疾病正式诊断的一部分，且不能因此而使用DSM-5诊断改变部分章节解读12病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症精神分裂症分型与记录25当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）双相障碍为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准Ａ现在在心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。ＤＳＭ－４双相1型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以“带有混合性特征”这个标注。双相与相关障碍29其他特定的双相和相关障碍DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连续4天以外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他特定的双相和相关障碍”的分类。30“受焦虑困扰”的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰”的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。标记附加混合性症状、焦虑症状，提示患者有自杀倾向。34越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。DSM-4在冲动控制障碍

下的拔毛癖(拔毛障碍)在

DSM-5被归类在强迫以及相关障碍。强迫以及相关障碍1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积（

hoarding）障碍4拔毛症（拔头发障碍）5掐皮障碍376物质/药物引起的强迫及相关障碍7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍8其他特定的强迫和相关障碍9未特定的强迫和相关障碍增加躯体变形障碍诊断标准指的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。对躯体变形障碍的“妄想性的”不再标注为“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”，代之以“缺乏自知力/妄想性确信”的特殊标注。39新增贮藏（囤积）障碍诊断40DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的

症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且临床干预可能是有效的。拔毛癖(拔毛障碍)41拔毛癖也出现在DSM－4中从“其它未分类型冲动控制障碍”，移出而列入强迫症。而在DSM－5中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。掐皮障碍掐皮障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM-5。物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍42DSM-4在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此DSM-5包括了新的分类：物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质／药物以及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。提供了病因与诱因的区分思维。创伤以及应激相关障碍1反应性依恋障碍（儿童）2创伤和应激相关的障碍3脱抑制性社会交往障碍（儿童）4创伤后应激障碍5急性应激障碍6适应障碍7其他特定的创伤和应激相关障碍8未特定的创伤和应激相关障碍43DSM-4躯体症状相关问题（两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍（somatoform

disorders）躯体化障碍（somatization

disorder）躯体症状障碍（Somatic

Symptom

Disorder）未分化型躯体化障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换性障碍（功能神经性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾病焦虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍做作性障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状做作性障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体化症状及其他相关障碍44“躯体形式障碍”在DSM-5中，更名为“躯体症状与相关障碍”。在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠并且缺

乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。

DSM-5分类减少了该类障碍的数目并避免了成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未

分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除或替换名称。躯体症状与相关障碍45疑病症与疾病焦虑障碍47疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍。在DSM-5中，个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）55DSM-5合并的疾病分类(1)Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

201356DSM-5合并的疾病分类（2）Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013横断面症状评估（Cross-cutting

symptom

measures

）第一级（Level

1）：简单的筛查问题，其中成人版涉及13个领域，儿童青少年版涉及12个第二级（

Level

2）：针对特定领域的进一步评估疾病严重程度评估（Severity

measures）与诊断标准密切相关可以自评(如抑郁症的PHQ-9问卷)，也可以他评（如精神病性症状的他评严重程度问卷）世界卫生组织残疾评定量表(WHODAS

2.0)自评问卷，全面评估健康相关功能障碍水平涉及沟通理解、四处走动、自我照顾、与他人相处、生活活动、社会参与等6个方面DSM-5人格问卷（The

Personality

Inventories

for

DSM-5）评估负性情绪（negative

affect）、分离（detachment）、敌对（antagonism）、解离（disinhibition）、精神病性（psychoticism），等5个方面人格特质60DSM-5提供四方面评估工具/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Disorder具体评估工具可以在Section

III及DSM-5网站找到DSM-5与DSM-IV及ICD-11的异同61DSM-5工作小组与ICD-11工作小组已经通过

NIMH

Research

Domain

Criteria

（RDoC）项目达成疾病分类结构的基本一致DSM-5疾病按照“发育及生命周期（Developmental

and

Lifespan）”进行排序，与

ICD-11基本一致DSM-5疾病分类将与后续的ICD-11基本一致62Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

ental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013ICD-11草案精神疾病的基本分类与DSM-5基本一致63DSM-5与ICD-11的异同2012捷克首都布拉格举行的世界精神病学协会（WPA）国际大会（IC）上，参与相关诊断标准制定的专家们，对修订中的DSM-5和ICD-11进行了介绍。德国海因里希-海涅（Heinrich-Heine）大学的贾贝尔（Gaebel）教授首先就DSM-5和ICD-11的修订过程进行了介绍，并对现行诊断标准与DSM-5和ICD-11草案进行了比较。64DSM-5精神分裂症谱系及其他精神障碍ICD-11精神分裂症及其他原发精神障碍B00

分裂样人格障碍B00

精神分裂症B01

妄想障碍B01

分裂情感障碍B02

短暂精神障碍B02

急性短暂性精神障碍B03

物质滥用所致精神障碍B03

分裂型障碍B04因其他医学原因所致精神障碍B04

妄想障碍B05

紧张性障碍B05

其它原发性精神障碍B06

分裂样精神障碍B06

未确定分类的原发性精神障碍B07

分裂情感障碍B08

精神分裂症B09

未分类精神障碍B10

未分类紧张障碍分类DSM-5ICD-11妄想障碍包括亚型无亚型，但有症状说明短暂精神障碍有此项ATPD（部分诊断标准与急性发作存在重叠）或其他原发精神障碍分裂样精神障碍有此项无此项分裂情感障碍包括纵向标准包括病程说明，但无纵向标准精神分裂症时间标准：6个月；并以功能损害作为强制性要求