肝病诊疗随咏的同是湿热,如曲相似

肝病诊疗随咏的同是湿热,如曲相似

r256。397.3。文献标识码A文章编号1672-397X(2013)05-0001-03肝病诊疗随咏黄疸脾湿瘀热行目肤爪甲溲色变治湿必须利小便鸡骨垂盆夏凤英(1)肝有瘀热当凉血黄久不祛阳转阴慢性肝损病程长气滞历久水瘀留更有舌红阴虚证敷腹外治可为佐湿从寒热两化分舌下络膜早察清鲜明阳证汤茵陈调理脾胃早回春牛角丹地茜草根(3)退阴复阳早辨明戊己症象更显呈腹部胀鼓疾成真水不足邪水盛龈鼻出血栀子粉邪毒入侵正气虚充斥三焦达营卫山栀秦艽白鲜皮在表麻翘柴蒿饮(2)胆府常道欠通顺运用温药掌分寸培土泄木是常法中满分消与春泽(5)兰豆枫楮一贯煎(7)中西互补随症施肝胆失疏精汁升肺金肾水亦遭损苦参黄柏配将军若由酒伤添解酲疏利甲乙配四金(4)健运中宫是准绳参用柔养涵其阴如兼黄色佐二金(6)清金制木古法行加强预防是根本【注】(1)夏凤英:夏枯草,凤尾草,蒲公英。(2)麻翘柴蒿:麻黄,连翘,小柴胡汤,青蒿。(3)牛角丹地:水牛角,丹皮,鲜生地。(4)甲乙、四金:甲木———胆,乙木———肝,海金沙,金钱草,郁金,鸡内金。(5)春泽:春泽汤,由五苓散加人参(党参)组成。(6)二金:二金汤,由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、通草、猪苓组成。(7)兰豆枫楮:泽兰,黑料豆,路路通,楮实。肝病诊疗随咏解读【原文】黄疸脾湿瘀热行,湿从寒热两化分;邪毒入侵正气虚,肝胆失疏精汁升;目肤爪甲溲色变,舌下络膜早察清;充斥三焦达营卫,肺金肾水亦遭损。【解读】寒论》早载云:“瘀热在里,身必发黄。”《丹溪心法》喻之为“同是湿热,如盦曲相似”。明·吴球《诸证辨惑》释义云:“譬如造曲,用水拌面盦之,不令气泄,黯成黄色,故人黄疸,亦是因湿热而成者也。”湿乃主要成因,湿从热化,而成湿热。但由于体质、病邪、病程等因素,湿亦可从寒化。前者黄色鲜明如橘,称为阳黄;后者深黄而灰暗,或如烟熏、蒙尘,枯槁不润,称为阴黄,多属重症难治之疾。临床上常见的肝病,如病毒性肝炎,淤胆性肝炎,药物、酒精性肝损害等,黄疸是病程中可能出现的特征之一。黄疸也是甲型病毒性肝炎常见病症。仲景《伤诸凡病毒外邪、药毒酒害所伤,其发病规律也与“邪之所凑,其气必虚”有关。《难经集注·卷四》:“肝者,幹也。”病邪入侵肝体,肝胆湿蕴瘀滞,胆液失于疏泄,不循常道,入于营络,达于体肤腠理,以致目、肤、爪甲色黄,小溲黄。而以舌下络膜色泽改变较早可现,故诊病察舌时,令人翘舌一望,若其色微黄,可以早期发现黄疸。湿热病邪较重,充斥三焦,可现全身诸证,若干于气血,营卫不和,可有发热。黄疸之色,与脾相应,故有“脾色必黄”之说。病机之湿,亦与脾有关。凡脾胃不健者,易受邪毒而致病,黄疸形成前后,常伴食欲不振,甚则脘胁痞胀隐痛,恶心呕吐,神倦乏力,均属脾胃症状。黄疸重症者,肝胆气横,肺金不克制木,肺阴受损,肺津常亏,严重者可致通调失职,水湿无以下泄,使腹胀逐渐加重,由气胀而发展成为水胀。肝肾乙癸同源,肝病湿热久羁,土败木贼,水道不利,肾失开合,有可能继发肿胀。故黄疸乃全身性疾病,当及时诊查治疗,精心护理,尽量避免迁延增重。【原文】治湿必须利小便,鲜明阳证汤茵陈;山栀秦艽白鲜皮,苦参黄柏配将军;鸡骨垂盆夏凤英,调理脾胃早回春;在表麻翘柴蒿饮,若由酒伤添解酲。【解读】黄疸之病既必有湿,则必须利湿,故有“治湿必利小便”之说。湿热内盛,导致身黄如橘而色鲜明者,称为阳黄。仲景茵陈蒿汤,传承应用至今。该方药用茵陈、山栀、大黄,清热化湿,通瘀退黄,使邪从下泄。服药后“小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”(《金匮要略·黄疸病》)。《圣济总录》载有茵陈汤,方用茵陈蒿与白鲜皮二药等分,治“病人身如金色,不多言语,四肢无力”之重症黄疸。白鲜皮苦咸、寒,《本草经疏》谓其“性寒而燥,能除湿热,故主五疸”。《本草述》认为本药“咸入血,苦寒之性,有咸而合之入血,故能清散血中之滞热”。秦艽苦辛、平,祛风除湿,和血舒筋,清热利小便,擅治风湿痹痛、筋骨拘挛、黄疸、骨蒸潮热,现代药理研究表明,通过神经系统以激动垂体,促使肾上腺皮质激素分泌增加而具有抗炎作用。其他治阳黄的药物尚有苦参、黄柏。苦参苦寒,清热燥湿杀虫,《补缺肘后方》记载用苦参、龙胆草为末,牛胆和丸,用治黄疸。20世纪50年代起,有用苦参粉剂、汤剂口服,制成注射剂经静脉滴注等剂型,治疗黄疸型肝炎有效的报道,近年来因其有心律失常的副反应而提出慎用或小量应用的意见。黄柏苦寒,清热除湿、泻火解毒,《伤寒论》栀子柏皮汤配用甘草治伤寒身热发黄。最近常用治疗急性黄疸型肝炎的鸡骨草与垂盆草,临床运用中证实可缩短病程,使急性轻中度病例愈显率提高,实验研究认为对肝炎病毒有抑杀作用。夏枯草清肝散结,蒲公英清热解毒,凤尾草清热利湿,20世纪60年代,我省已故著名中医邹良材教授经验方“清肝膏”中相辅配用,清肝降酶(谷丙、谷草转氨酶)疗效显著,此膏迄今尚在运用。一般煎剂中用常用量,疗效亦佳。徐老根据患者初起若兼有表证、黄疸、身热、表邪未净者用麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》方);寒热不清、少阳不和者,小柴胡汤配青蒿清利肝胆;若病因与饮酒所伤有关者,添用葛花、枳椇子等解酲之品。徐老认为肝胆与脾胃密切相关,肝炎不论有无黄疸,急慢性阶段均常见脾胃症状,如神倦乏力、食欲不振、多食易胀等。仲景有“知肝传脾,当先实脾”之论,亦告诫医者应重视治脾,故调理脾胃之治法,当贯穿始终,根据病情,各有侧重,相机运用。【原文】肝有瘀热当凉血,牛角丹地茜草根;胆府常道欠通顺,疏利甲乙配四金;黄久不祛阳转阴,退阴复阳早辨明;运用温药掌分寸,健运中宫是准绳。【解读】据徐老经验,肝为藏血之脏,肝有瘀热,发为黄疸,当清瘀热。欲清瘀热,不忘凉血,犀角地黄汤应列为常用之方。当前已无犀角,可用水牛角代之,与生地(最好用鲜品)、丹皮、赤芍相配,尚可据证酌加茜草根。胆液色黄,正常之人,循其常道,下入小肠,疏土助运。病邪入侵,肝胆瘀热,胆液不循常道,逆入营血,充溢肌肤,发为黄疸,故治疗黄疸肝炎亦应考虑通利肝胆,导其下行。如海金沙、金钱草、广郁金、炙鸡内金等四金亦可配用。《金匮要略·黄疸病》云:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧多难治。”一般急性黄疸肝炎,经妥善治疗护理,二旬左右,可望控制发展,趋向好转。初时黄色鲜明,称为阳黄,若迁延日久,黄疸不退或反逐渐加重,黄色渐晦,甚则灰暗,称为阴黄。徐老认为从病机整体而言,湿从热化,发为阳黄,湿从寒化,乃为阴黄,《金匮要略》所载“黑疸”、“女劳疸”等,大致均属阴黄范畴。喻嘉言曾提出,医者应随时观察病情,若有转阴趋势,及时“退阴复黄”,虽未列治法方药,但其意即参用温化。一般常用方为茵陈术附汤,关键药物是制附子配白术或苍术,适应证为黄疸之色渐暗,舌质偏淡,舌有不同程度的白苔,口不渴,脉不弦。制附子用量为3~10g,逐渐增加,煎时需较长。湿浊既从寒化,必须运脾化湿,苍术厚朴、平胃散之类方可以配用。附子辛温以逐寒通经,苍术、厚朴苦温芳香以化湿浊,及时运用,确有意外之效。若因循顾虑,时日一长,阴黄顽证,预后堪虑。【原文】慢性肝损病程长,戊己症象更显呈;培土泄木是常法,参用柔养涵其阴;气滞历久水瘀留,腹部胀鼓疾成;中满分消与春泽,如兼黄色佐二金。【解读】急性肝炎黄疸型,因目肤小便色黄,一般易被察觉,经治疗后亦有部分患者迁延未愈,即使黄疸消退,但症状未除,肝功能尚有损害,转成慢性。无黄疸型病人,若初起症状不重,易被忽略,往往未获早期诊断,迁延日久方才被发现,不少病例在确诊时已是慢性肝炎。在慢性期间,脾胃症状最为常见,如食欲不振,食后脘腹不适,或脘胁隐痛,或大便易溏,神倦下肢乏力等等。血检肝功能异常,如血胆红素增高者,属肝胆湿热内留,酶谱增高,可视为瘀热在肝,尚未廓清。病毒抗原、抗体阳性程度,反映正邪消长,邪毒为害未除。血清白蛋白减少,似属精微气血不足。肝脾肿大者,考虑气滞血瘀,统藏失职。从自觉症状、病程、舌象脉象等四诊信息,参合化学物理检验等资料,综合分析,确定病证诊断,提出治法方药。肝为刚脏,需肾水以涵之,血液以濡之,土气以培之。据证而用涵肝、养血、健脾和胃等法,均为治本之则。化湿、行气、祛瘀清热等均属治标之法。祛其邪毒,亦标亦本。总之,应从标本合参,分别轻重缓急,拟定治法方药。其中行气一法,包括行胃气,尤其是疏行肝气,肝主疏泄,所以始终以疏泄肝气为要务。若气滞久而致血瘀者,当行气化瘀;气郁化热,肝有湿热者,疏气而清化湿热。慢性肝病之重者,土木相仇,土败木贼,升降失常,浊气在上,则生胀,其胀日益加重,食后尤甚,形渐消瘦,独腹胀大,气滞久则水留、血瘀,三者互相助长。胀甚则下肢肿,小溲少,肝脾两伤,及于水脏,合多开少,气化不利,若病致于此,当按鼓胀论治。一般如中满分消丸(汤)、春泽汤、胃苓汤等均为脾虚气滞水湿内留常用之方。中满分消丸(《兰室秘藏》)方用厚朴、枳实、陈皮、砂仁、半夏、白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄芩、黄连等药,功能健脾理气,除湿利水,以消胀满。方中芩连量少,苦以降逆燥湿。春泽汤为五苓散加人参。脾虚水湿盛者,平胃合五苓化湿利水消胀;脾虚肝郁之鼓胀轻症,当用逍遥合柴胡疏肝饮加减。脾阳不振者,实脾饮、五皮饮参用。气滞血瘀者,鳖甲、虫、桃红四物,酌加三七、丹参、二丑、香附、槟榔等等。腹胀兼黄疸,《温病条辨》二金汤为常用之方:鸡内金,海金沙,厚朴,茯苓,猪苓,大腹皮,通草,亦可参用茵陈平胃之类。【原文】更有舌红阴虚证,真水不足邪水盛;兰豆枫楮一贯煎,清金制木古法行;敷腹外治可为佐,龈鼻出血栀子粉;中西互补随症施,加强预防是根本。【解读】肝硬化证型中,最棘手者为阴虚证,病人舌质红而少津,口干欲饮,饮入则胀。腹水形成后,腹胀日甚,其阴尤虚。若过于滋阴则胀满,行气药辛则阴愈不足。《诸证辨惑》论其机理为“真水虚而邪水盛”。“真水”似指真阴,包括血浆、白蛋白低,“邪水”乃体腔(包括腹腔、胸腔中的积液)。对这类病人,寻求有效治法实为医生之责,邹良材氏曾用兰豆枫楮汤(泽兰叶,黑料豆,路路通,楮实)配一贯煎加减,辅以静脉滴注血浆或白蛋白,补真水,祛邪水,可供参考。阴虚证不仅肝肾之阴亏虚,肺胃之阴亦必不足,肺津受损,气道不利,影响通调水道之功能,金气无以制木,木气尤易横逆,故喻嘉言、朱丹溪等前贤均提出“清金以制木”之治法。一贯煎中沙参、麦冬养阴清肺,若加入黄芩、桑皮、银花等药,即属清肺制肝之法,可用于阴虚证肝病、鼓胀,若伴短气咳逆、胸腔积液者,酌加葶苈、二丑、白芥子、浙贝母、冬瓜子(皮)等药。至于峻剂逐水之方,如十枣汤、控涎丹(《证治准绳》)、浚川丸等,方中均有甘遂、芫花、大戟等品,损胃伤正,务必慎之又慎。《儒门事亲》禹功散,药用黑丑为主,加炒茴香研细末服之,利小便,逐水气,可以据证选用。腹胀满,可参用外