尿路结石的诊治课件

尿路结石的诊治广东省第二中医院肾内科李桂明主任医师

尿路结石的诊治1

肾科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因

肾科常见疾病之一2一、概述二、病因病机三、结石分类四、西医诊断和治疗五、中医诊断和治疗六、个人治疗经验一、概述3一、概述

流行病学多发于青壮年，多在20~50岁之间性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方（两广、云、贵、川）好发部位：上尿路多于下尿路左右无差别，双侧占10~20%复发率：高一、概述

流行病学4二、病因病机

结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。大部分结石病因不清楚。二、病因病机

5结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少结石形成四种学说6常见引起尿石的代谢异常

高钙尿症（甲旁亢、特发性）高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症

机制：高浓度化学成分→肾小管损伤→尿液基质增多→盐类析出→结石形成常见引起尿石的代谢异常7感染性结石细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵过饱和析出→沉淀细菌、感染产物、坏死组织→结石核心感染性结石细菌分解尿液中的尿素→氨→尿液碱化→磷酸盐和尿酸铵8影响尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在影响尿石形成的三大根本性因素尿液中形成结石晶体的盐类过9尿液中抑制晶体形成物质正常尿液中含有各种有机和无机物质，可增加尿中难溶物质的溶解度，从而抑制结石形成。有机物：尿粘蛋白中的硫氨基类能降低草酸钙的沉着；尿素可增加尿酸的溶解度。无机物：焦磷酸盐可抑制碳酸钙和草酸钙的沉着；镁离子可增加草酸钙的溶解度；枸橼酸与钙结合可抑制钙盐沉着。（女性尿中枸橼酸含量比男性高）尿液中抑制晶体形成物质正常尿液中含有各种有机和无机物质，可增10

流行病学因素

年龄：20～50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白↑、精制糖↑、纤维素↓→上尿路结石形成环境因素及职业因素：气候炎热、热作业工人、司机、外科医生、新迁入炎热地区的人

流行病学因素

年龄：20～50岁，两高峰年龄为3011尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等（男性血浆内睾丸酮水平高，使内源性草酸盐产生较女性多）尿pH值改变：酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石碱性尿→磷酸铵镁及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度↑尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等12

解剖结构异常尿路梗阻↓尿路感染及晶体或基质沉积↓尿石易形成

13尿路感染基质增加，晶体粘附↑感染性磷酸铵镁结石形成条件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨尿路感染14肾上皮钙和草酸转运异常↓高钙尿或高草酸尿↓细胞内或肾间质内晶体形成尿路结石的诊治课件15小结大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸铵镁结石与感染和梗阻有关胱氨酸结石与遗传有关（肾小管酶缺乏）尿酸结石由尿酸代谢异常所致

小结16三、结石分类按结石发生部位分为：上尿路结石（肾结石）下尿路结石（膀胱结石）按结石成分分为：草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸铵镁结石、尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石等按结石病因分为：代谢性结石、感染性结石

三、结石分类按结石发生部位分为：17尿结石成分及其性质草酸钙结石（80%以上）：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示尿结石成分及其性质18病理生理

与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有19四、诊断和治疗（一）上尿路结石的诊断及治疗四、诊断和治疗（一）上尿路结石的诊断及治疗20临床表现

主要表现：与活动有关的血尿和疼痛其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关，结石越小症状越明显临床表现主要表现：与活动有关的血尿和疼痛21疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）部分有上腹或腰部钝痛输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关）

膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）22血尿（损伤粘膜）

镜下血尿，可见血凝块肉眼血尿，更为常见血尿（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块23结石合并感染尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤结石合并感染24结石引起上尿路完全梗阻↓无尿↓急性肾功能衰竭尿路结石的诊治课件25诊断与鉴别诊断

尿路结石的诊治课件26病史与活动有关的疼痛和血尿尿路结石的诊治课件27实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿28腹部平片（KUB）：95%显影，必要时加照左侧位片排泄性尿路造影（IVP）：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无充填缺损及其他畸形B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRI：显示结石部位及积水情况影像学诊断腹部平片（KUB）：95%显影，必要时加照29输尿管肾镜检查

以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗

输尿管肾镜检查

以上检查无法明确诊断，作此检30鉴别诊断

胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转鉴别诊断胆囊炎、胆石症31治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度治疗依据下列情况选择治疗方案：321、保守治疗适应征：结石﹤0.8cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石1、保守治疗适应征：33方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量﹥2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏方法观察：尿石有无排出34控制感染：使用敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、碳酸氢钠→碱化尿液→预防和治疗尿酸和胱氨酸结石（预防时pH值：6.5；治疗时pH值：7～7.5）氯化铵→酸化尿液→防止感染性结石控制感染：使用敏感抗菌素35肾绞痛治疗：镇痛、解痉（杜冷丁、吗啡、654-2、阿托品）中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇肾绞痛治疗：镇痛、解痉36感染性结石控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH﹥7.8

低甲硫氨酸饮食

感染性结石372、体外冲击波碎石

（ESWL）

原理和方法利用不同冲击波源产生的冲击波，经过聚集使能量集中将体内结石击碎后随尿液排出体外，达到治疗尿路结石的方法。2、体外冲击波碎石

（ESWL）原理和方法38常用的冲击波源：①液电②压电晶体（超声波）③电磁波（最常用）常用的定位系统：①B超②X光③CT常用的冲击波源：39适应症：其适应症很广，从小的肾结石到复杂的肾结石输尿管结石以及膀胱结石，尿道结石全可治疗。结石﹤2.5cm上尿路结石适应症：其适应症很广，从小的肾结石到复杂的肾结石输尿管结石以40注意事项（禁忌症）：①合并全身出血性疾病及结石以下尿路存在器质性病变时不能使用碎石治疗。②急性心脑疾病患者禁用碎石。③急性尿路感染期原则上不进行碎石，但此感染系由于结石梗阻致结石以上尿路积水感染时则应在应用抗生素治疗下进行碎石，以解除梗阻有利于炎症的控制。注意事项（禁忌症）：41④肾盏憩室内结石对肾功能影响不大，一般不宜行碎石治疗。⑤无症状的肾盏结石，造影又无法证实肾盏颈通畅时也不适宜碎石。⑥巨大鹿角状结石：单独行碎石治疗往往需治疗多次，且易发生石街等合并症，最好采取先手术或经皮肾镜取石后再碎石，可取得疗效快、效果好的结果。④肾盏憩室内结石对肾功能影响不大，一般不宜行碎石治疗。42⑦结石停留输尿管内较久，结石很大，同侧肾功能严重受损时，单纯碎石效果欠佳，应及时改用输尿管镜取石或切开取石以挽救肾功能。⑧膀胱及尿道结石虽可碎石，但其他腔内碎石方法较多且经济，可选用其他治疗方法。⑦结石停留输尿管内较久，结石很大，同侧肾功能严重受损时，单纯43其他禁忌症：过度肥胖、妊娠、安装起搏器者并发症：尿路急性感染和输尿管梗阻

（如无选择性可达50%）其他禁忌症：过度肥胖、妊娠、安装起搏器者443、非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术

（1）中、下段输尿管结石

（2）ESWL术后“石街”

（3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术

（1）适用﹥2.5cm的肾盂及下肾盏结石

（2）与ESWL联合应用3、非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术454、开放性手术治疗（逐渐减少）4、开放性手术治疗（逐渐减少）46

手术适应症：（1）肾盂输尿管连接部分狭窄合并结石时，需行手术成形者；（2）全无功能的脓肾；（3）结石引起癌变，或肾癌合并肾结石；（4）个别ESWL失败的肾结石。手术适应症：47

方法

输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术

方法

输尿管切开取石术48双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石：49结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术经皮肾镜+ESWL鹿角型结石的处理结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术鹿角型结石的处理50上尿路结石的预防结石成分分析去除尿路梗阻、感染、异物一般性预防同保守疗法特殊预防方法草酸盐结石：B6，氧化镁

服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织上尿路结石的预防结石成分分析51（二）膀胱结石（二）膀胱结石52临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症临床表现53

诊断X线B超膀胱镜检直肠指诊

54治疗经膀胱镜碎石机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术治疗55（三）尿道结石（三）尿道结石56大部分来自于肾和膀胱憩室和异物形成结石典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛亦可出现排尿困难，点滴排尿大部分来自于肾和膀胱57诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查治疗：位于舟状窝→挤出

前端尿道→钩取或钳出

后尿道→推入膀胱

诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查治疗：位于舟状窝→挤出

58五、尿路结石的中医诊断和治疗中医诊断：石淋主症：尿中时夹砂石，小便艰涩或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血。五、尿路结石的中医诊断和治疗中医诊断：石淋59兼次症：面色少华，精神萎顿，少气乏力，或腰酸隐痛，手足心热。舌象：舌质红，苔薄黄；或舌质淡边有齿印；或舌质红，少苔。脉象：弦或带数；细弱；细数。兼次症：面色少华，精神萎顿，少气乏力，或腰酸隐痛，手足心热。60治法：清热利湿，通淋排石。方药：石苇散加减。药物组成：石苇、木通、车前子、瞿麦、滑石、榆白皮、甘草、冬葵子、赤茯苓本方有清热利